Choroby zwyrodnieniowe kręgosłupa występują u zdecydowanej większości (98–99%) dorosłych w krajach rozwiniętych, a kręgosłup stanowi złożoną mobilną konstrukcję nośną. Główne obciążenie w nim spada na krążki międzykręgowe składające się z elastycznego, amortyzującego jądra miąższowego i pierścienia włóknistego otaczającego jądro. Dysk jest związany z górnym i dolnym kręgiem za pomocą chrząstkowych szklistych płytek. Wraz z wiekiem zawartość wody w dyskach i ich elastyczność są znacznie zmniejszone. Naczynia krwionośne zaopatrujące dysk są wymazywane w wieku 20-30 lat, a procesy metaboliczne na dysku są spowodowane dyfuzją.

Przyczyny tej patologii nie są w pełni zrozumiałe. Ponieważ zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa są częstsze wśród mieszkańców krajów rozwiniętych, uważa się, że opierają się one na żywieniu i stylu życia. Tak więc wśród najbiedniejszych części populacji Azji Południowo-Wschodniej częstość wyraźnych zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa wynosi tylko około 30%, ale wśród tych, którzy dorastali w obfitości ludzi w tych samych regionach, ból pleców doświadczył prawie tych samych 100% dorosłych.

Biomechanika kręgosłupa wpływa na lokalizację i nasilenie zmian zwyrodnieniowych. Zwykle lordoza szyjki macicy i lędźwi zapewnia większy nacisk na przednie części dysku, a wraz z postępującymi zmianami zwyrodnieniowymi w włóknistym pierścieniu, galaretowate jądro (również zmienione degeneracyjnie) zaczyna się przesuwać w kierunku tylnym. Wybrzuszenie tylnych obszarów dysku do kanału kręgowego prowadzi do przemieszczenia okostnej i powstawania reaktywnych zmian kości w tej strefie - osteofitów; Zdjęcie rentgenowskie takich zmian nazywa się spondylozą; z udziałem w międzykręgowym

Rys. 13.1. Mechanizm tworzenia przepukliny dysku

Zapalenie stawów rdzeniowych rozpoznaje się za pomocą stawów.

Mocne podłużne więzadła tkanki łącznej przechodzą wzdłuż przedniej i tylnej powierzchni kręgosłupa, co sprawia, że ​​konstrukcja kręgosłupa jest jeszcze silniejsza. Więzadło wzdłużne tylne wzmacnia środkowe części powierzchni pierścienia włóknistego zwrócone w stronę kanału kręgowego, zapobiegając przemieszczaniu się krążka międzykręgowego w tym kierunku. Jednocześnie boczne powierzchnie dysków, zwłaszcza w okolicy lędźwiowej, gdzie tylne więzadło wzdłużne jest zwężone, są mniej trwałe. Według

ale w większości przypadków wybrzuszenie krążka międzykręgowego szyjnego lub lędźwiowego występuje w kierunku tylno-bocznym (ryc. 13.1).

Różne części kręgosłupa doświadczają różnych obciążeń. Szczególnie duże obciążenie spada na dyski odcinka lędźwiowego i szyjnego, ponieważ te podziały charakteryzują się największą mobilnością. Prawdopodobnie tłumaczy to fakt występowania zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa szyjnego i lędźwiowego.

Proces degeneracyjny w krążku międzykręgowym warunkowo przechodzi przez 3 etapy. W etapie I następuje spadek stężenia i zmiana właściwości glikozaminoglikanów i kolagenu jądra miazgi, co prowadzi do zmniejszenia ciśnienia śródkręgowego i zmniejszenia zawartości wody w rdzeniu; w tym samym czasie rozwija się proces włóknienia, w wyniku czego zmniejsza się właściwości tłumiące jądra, a przy każdym znaczącym obciążeniu powstaje mikrotrauma pierścienia włóknistego z pojawieniem się w nim pęknięć.

W stadium II fragmenty (sekwestry) jądra miażdżystego są wyciskane do kanału kręgowego przez pęknięcia w pierścieniu włóknistym. Krążek międzykręgowy ma zmniejszoną grubość („osiada”).

Wreszcie w trzecim (ostatnim) etapie dysk zostaje całkowicie zastąpiony grubą włóknistą tkanką łączną, która często jest skostniała.

Kliniczne radiologiczne rozróżniają 3 główne formy zmian zwyrodnieniowych krążka międzykręgowego.

• Występ dysku. Zwyrodnie zmieniony dysk wystaje do światła kanału kręgowego, ale integralność pierścienia włóknistego nie jest makroskopowo złamana, tylne więzadło wzdłużne nie jest uszkodzone (ryc. 13.2). Występ dyskowy objawia się bólem, zespołem mięśniowo-tonicznym.

• Przepuklina krążkowa - bardziej wyraźna niż wypukłość, rozkład substancji w galaretowatym jądrze w kanale kręgowym z nadmiernym rozciągnięciem lub pęknięciem pierścienia włóknistego i tylnego więzadła wzdłużnego (ryc. 13.3). Klinicznie objawia się kiedy

Rys. 13.2. Często osteochondroza kręgosłupa lędźwiowego: degeneracja, obniżenie wysokości i wysunięcie krążków międzykręgowych L_III-L_IV, L_IV-L_V, L_V-S_Ja: MRI, T₂-ważony obraz

Rys. 13.3. Przepuklina krążka międzykręgowego LV-SI, zwyrodnienie krążka L_II-L_III i L_IV-L_V: MRI, T₂-ważony obraz

Rys. 13.4. Przepuklina dyskowa z sekwencją L_V-S_Ja po lewej stronie

objawy kompresji struktur nerwowych na poziomie zmiany (korzenie nerwowe, rdzeń kręgowy, skrzyp rdzenia kręgowego)

• Zniekształcona przepuklina dysku. Wolny fragment dysku w kanale kręgowym może znajdować się powyżej lub poniżej odpowiedniego krążka międzykręgowego (ryc. 13.4). Obraz kliniczny zależy od stopnia kompresji przez sekwestrację struktur nerwowych. Zgodnie z lokalizacją dyski boczne, paramedyczne, medianowe, foramalne (zlokalizowane w otworze międzykręgowym) i skrajne boczne (zlokalizowane na zewnątrz kanału kręgowego i ściskające korzeń po wyjściu z otworu międzykręgowego) są izolowane; w sformułowaniu diagnozy naturalnie wskazać stronę zmiany.

Zmiany zwyrodnieniowe dysków są również klasyfikowane według poziomu uszkodzenia. Należy pamiętać, że przepuklina krążka na poziomie szyjki i lędźwi powoduje ucisk leżącego poniżej korzenia nerwu. Chociaż na poziomie szyjki korzenie sięgają ponad korzeń łuku odpowiedniego kręgu, ale od korzenia C_Ja biegnie na poziomie połączenia czaszkowo-kręgowego, przepuklina dysku C_Ja-C_II ściska kręgosłup C_II i tak dalej do C_VIII, która przepuklina C jest skompresowana_VII-Th_Ja. Na poziomie klatki piersiowej pokrywający się korzeń jest ściśnięty (na przykład za pomocą przepukliny dysku Th_VIII Th_Ix - Th_VIII kręgosłup), ale na poziomie lędźwiowym z powodu zmiany kierunku

wygina się ponownie w górę kompresuje leżący poniżej korzeń (na przykład z przepukliną dysku L_IV-L_V - kręgosłup L_V) (Rys. 13.5).

Wreszcie sformułowanie diagnozy uwzględnia kliniczny etap procesu (zaostrzenie, remisja); charakter i nasilenie zespołu bólowego oraz obecność upośledzonego

Rys. 13.5. Schemat związku kręgosłupa, TMO, rdzenia kręgowego i jego korzeni

Rys. 13.6. Kręgozmyk - przemieszczenie kręgu L_IV tylny do kręgu L_III: spondylogram, projekcja boczna

niższa czułość, odruchy, siła mięśni, funkcja narządów miednicy.

Zatem diagnoza może być sformułowana w następujący sposób: przepuklina dysku L_V-S_Ja boczne w prawo, z silnym bólem w strefie S kręgosłupa_Ja i niedowład długiego mięśnia strzałkowego w ostrej fazie.

Wprowadzenie fragmentu jądra miazgi do ciała powyżej leżącego pod spodem kręgu nazywa się przepukliną Schmorla. Mechanizm powstawania takiej przepukliny jest związany z zanikiem płytki końcowej, która rozwija się w miejscu maksymalnego nacisku, a następnie gąbczastej substancji trzonu kręgowego. Przepuklina Schmorla jest zwykle stwierdzeniem rentgenowskim, jest bezobjawowa i nie podlega leczeniu chirurgicznemu.

Wraz z wyraźną reakcją okostnej powstają osteofity. Szczególne znaczenie kliniczne ma tworzenie osteofitów w rejonie otworu międzykręgowego na poziomie szyjki macicy, gdzie osteofity mogą powodować ucisk tętnic kręgowych.

Wreszcie, proces zwyrodnieniowy spowodowany osłabieniem aparatu więzadłowego może zakłócać wzajemne unieruchomienie kręgów i powodować ich przemieszczenie względem siebie - listez (ryc. 13.6), który z kolei powoduje dodatkowe uszkodzenie rdzenia kręgowego i korzeni nerwowych.

Wpływ wszystkich tych czynników na rdzeń kręgowy i korzenie nerwowe zależy od szerokości kanału kręgowego. U pacjentów o szerokim kanale konstytucyjnym nawet znaczna wielkość przepukliny może wystąpić bez żadnych objawów, podczas gdy przy wąskim kanale kręgowym łagodne procesy zwyrodnieniowe czasami wydają się gruboziarnistą symptomatologią (ryc. 13.7).

Rys. 13.7. Zwężenie kręgosłupa: a - CT; b - MRI; T₂-ważony obraz

Badanie kliniczne pacjenta (gromadzenie skarg, wywiad, badanie ogólne i neurologiczne) jest konieczne nie tylko w celu określenia wskazań do dalszych badań, ale także w celu oceny skuteczności nadchodzącego leczenia.

Dzisiaj „złotym standardem” do diagnozowania zwyrodnieniowych uszkodzeń kręgosłupa jest MRI. To badanie, określające temat i formę procesu, pozwala nam określić jego etap, tj. nasilenie zmian zwyrodnieniowych. Tak więc w etapie I procesu zwyrodnieniowego następuje spadek intensywności sygnału z dysku na T₂-ważone obrazy (patrz dyski L_II- L_III i L_IV-L_V na rys. 13.3). W etapie II, zmniejszenie wysokości krążka, zanik granicy między galaretowatym jądrem a pierścieniem włóknistym, wybrzuszenie krążka w kanale kręgowym, pęknięcia pierścienia włóknistego itd. Są wykrywane. (patrz rys. 13.2-13.4). Wreszcie, w III etapie procesu zwyrodnieniowego, intensywność sygnału z dysku na T₂-ważone obrazy zbliżają się do natężenia sygnału z trzonów kręgowych.

MRI jest również najlepszym sposobem na wykrycie powiązanych zmian w korzeniach nerwowych i rdzeniu kręgowym. Uszkodzenie rdzenia kręgowego w osteochondrozie kręgosłupa, zwane mielopatią, występuje w wyniku mechanicznego ucisku rdzenia kręgowego i skurczu naczyń zasilających go i objawia się jako hiperintensywna strefa sygnału w rdzeniu kręgowym na T₂-ważone obrazy.

CT, zwłaszcza trójwymiarowa spirala, pozwala ocenić morfologię przepukliny lub wypukłości dysku i lepiej (w porównaniu do MRI) ujawnia osteofity. CT-mielografia, przeprowadzona po wprowadzeniu substancji nieprzepuszczalnej dla promieni rentgenowskich w rdzeniową przestrzeń podpajęczynówkową podczas nakłucia lędźwiowego lub podpajęczynówkowego, jest również bardzo pouczającą metodą diagnostyczną.

Wreszcie, projekcja boczna kręgosłupa, wykonywana w pozycji stojącej pacjenta, z maksymalnym zgięciem i maksymalnym wyprostem - spondylografia czynnościowa - jest najprostszą i najbardziej pouczającą metodą diagnozowania kręgów wynikającą z ruchów (hipermobilność) (patrz rys. 13.6). Oprócz wykonany w AP oraz występy boczne spondylograms można wykryć takie cechy, zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa, jak zmniejszenie wysokości przestrzeni międzykręgowej, krawędź i unkovertebralnye kostne (kręgosłupa), nierówne zarysu powierzchni stawowych międzykręgowej (fasetowanie) stawów z ich ewentualnym kostnienie (spondylarthrosis) i kostnienie tylnego więzadła wzdłużnego ze zwężeniem kanału kręgowego.

Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa szyjnego

Największe obciążenie dynamiczne spada na dolne kręgi kręgosłupa szyjnego. Dlatego częściej występy i przepukliny krążków międzykręgowych szyjki macicy znajdują się między kręgami C_V-C_VI i C_VI-C_VII. Oprócz zmian zwyrodnieniowych związanych z wiekiem, występowanie przepukliny dysku kręgosłupa szyjnego może być związane z urazem.

Choroba często objawia się w 3-4 dekadzie życia. W I etapie procesu zwyrodnieniowego (wysunięcie krążka) pojawiają się bóle szyi, szyi i zespołów mięśniowo-tonicznych.

W następnym etapie, podczas tworzenia przepukliny dysku, możliwe są objawy uszkodzenia odpowiedniego korzenia nerwu.

i rdzeń kręgowy (mielopatia). Charakter zespołu neurologicznego zależy od poziomu, formy i lokalizacji zmiany zwyrodnieniowej.

Gdy przepukliny boczne i przepuklinowe dysku rozciągają się do otworu międzykręgowego, ból i obszary niedoczulenia pojawiają się w szyi, barku, ramieniu (odpowiednio, strefie unerwienia dotkniętego korzenia). Ból jest zwykle gorszy, gdy szyja jest zgięta. Można zaobserwować słabość mięśni unerwionych przez kręgosłup, a później - oznaki ich zaniku.

W przepuklinie środkowej tarczy pojawiają się objawy uszkodzenia rdzenia kręgowego: zmniejszenie siły kończyn, niepewność, niezręczność podczas chodzenia, dysfunkcja narządów miednicy. W przepuklinie sanitarnej objawy te można łączyć z korzeniami.

Cechy zespołu korzeniowego z przepuklinami dysku o różnych poziomach przedstawiono w tabeli. 13.1.

Zespół tętnicy kręgowej występuje w wyniku uszkodzenia ściany tętnicy przez osteofity, co powoduje odruchowy miejscowy skurcz tętnicy.

Skurcz lub ucisk jednej tętnicy kręgowej, nawet jej całkowita okluzja, mogą być bezobjawowe, ale w procesie obustronnym lub hipoplazji przeciwległej tętnicy mogą wystąpić objawy zaburzeń krążenia w basenie kręgowo-podstawnym - zawroty głowy, wymioty, ataksja, zaburzenia widzenia, reakcje wegetatywne (bicie serca, pocenie się) w ciężkich przypadkach, stany kolaptoidalne i upośledzone funkcje życiowe.

Rozpoznanie zespołu tętnicy kręgowej jest często błędne, wykonane z łagodnymi pozycyjnymi zawrotami głowy lub częściej z zaburzeniami paniki, a pacjenci w rezultacie nie otrzymują niezbędnego leczenia. W celu rozpoznania zespołu tętnic kręgowych, oprócz podania odpowiedniego obrazu klinicznego i identyfikacji osteofitów bezkręgowych, konieczne jest funkcjonalne (w różnych pozycjach głowy) dupleksowe badanie ultrasonograficzne tętnic kręgowych; patognomoniczne zmniejszenie przepływu krwi w tętnicy w pewnym położeniu głowy z pojawieniem się charakterystycznych objawów w tym momencie.

Tabela 13.1. Zespoły korzeniowe w zmianach zwyrodnieniowych krążków międzykręgowych szyjki macicy

Zwyrodnieniowe zmiany w odcinku lędźwiowym kręgosłupa

W I etapie procesu zwyrodnieniowego (wysunięcie krążka) pojawia się ból pleców i zespół mięśniowo-toniczny. Objawy pojawiają się zwykle po pracy fizycznej lub długim pobycie w pozycji statycznej (siedzącej, stojącej).

W następnym etapie, podczas tworzenia przepukliny dysku, można zaobserwować objawy uszkodzenia odpowiedniego korzenia nerwowego. Ponieważ w większości przypadków przepuklina krążków międzykręgowych lędźwiowych jest zlokalizowana w szczelinach i

L_V-S_Ja, objawy uszkodzeń rdzenia kręgowego, zwykle kończące się na poziomie dysku L_Ja-L_II, rzadko obserwowane, chociaż mogą wystąpić z powodu ucisku tętnicy korzeniowej zasilającej rdzeń kręgowy.

Charakter zespołu neurologicznego zależy od poziomu, formy i lokalizacji zmiany zwyrodnieniowej (ryc. 13.8). Czasami

Rys. 13.8. Najbardziej charakterystyczne objawy neurologiczne krążków lędźwiowych międzykręgowych

ból pojawia się po znacznym wysiłku fizycznym, czasem po kilku dniach. Objawy utraty - dysfunkcja korzeni czuciowych i ruchowych - zwykle łączą się później, a ich pojawieniu się czasami towarzyszy zmniejszenie nasilenia bólu. Może wystąpić spłaszczenie lordozy lędźwiowej i skoliozy przeciwgrzybiczej.

Podczas badania neurologicznego oprócz tych objawów wykrywa się szereg charakterystycznych objawów.

Objaw Lasegi jest sprawdzany w następujący sposób: lekarz trzyma rozluźnioną wyprostowaną nogę pacjenta leżącego na plecach za obszarem kostki i unosi ją aż do wystąpienia bólu (z powodu napięcia nerwu kulszowego i, odpowiednio, ściśniętego korzenia). Może występować krzyżowy objaw Lasegue (objaw Feersteina) - ból w nodze od strony zmiany podczas podnoszenia zdrowej nogi.

Objaw Krama. Noga pacjenta leżącego na plecach jest zgięta w stawie kolanowym; lekarz bierze ją na goleń, podnosi i stopniowo rozciąga nogę w stawie kolanowym; pojawienie się bólu przy wydłużeniu nogi do 60 ° ma znaczenie diagnostyczne. Ten objaw jest lepszy niż objaw Lasegi, pozwala na odróżnienie bólu korzeniowego od patologii stawu biodrowego - w tym drugim przypadku ból pojawia się w stawie biodrowym, gdy ruch jest wygięty, brany przez nogę nogi do lewej do lewej.

Podczas podbródka do klatki piersiowej (objaw Neri) może wystąpić ból pleców i nóg, wysiłek, kaszel.

Średnie przepukliny krążków w początkowym stadium często objawiają się jedynie bólem krzyża spowodowanym rozciąganiem tylnego więzadła wzdłużnego i TMT. Jednakże, gdy fragment dysku wypadnie, mogą pojawić się objawy uszkodzenia ogona końskiego ogona w postaci bólu w okolicy lędźwiowej i kończyn dolnych, osłabienia nóg, głównie w stopach, zaburzeń w nich wrażliwości, zaburzeń funkcji narządów miednicy.

Choroba (z wyjątkiem przypadków przepukliny dysku) ma zazwyczaj charakter remisyjny. Objawy, które powstały (pod wpływem leczenia lub spontanicznie) stopniowo zanikają lub są znacznie osłabione. Remisja jest głównie spowodowana ustąpieniem reaktywnych zmian zapalnych w korzeniu nerwu, które występują podczas jego kompresji przepukliny dysku i pogorszenia

Rys. 13.9. Zwężenie kręgosłupa: mielogram za pomocą rozpuszczalnego w wodzie środka kontrastowego

konflikt w wąskiej przestrzeni otworu międzykręgowego.

Jak już wspomniano, w przypadku wrodzonego wąskiego kanału kręgowego nawet umiarkowane zmiany zwyrodnieniowe krążków międzykręgowych mogą powodować ból i znaczny deficyt neurologiczny. Zwężenie kanału kręgowego może również wynikać z nabytych czynników - przerostu łuków kręgowych, stawów międzykręgowych, pogrubienia opony twardej, więzadeł wzdłużnych żółtych i tylnych (ryc. 13,9, cm, również ryc. 13.7). Wynikający z tego obraz kliniczny ucisku worka opony twardej i przechodzących przez nią korzeni nerwowych nazywany jest zwężeniem kręgosłupa.

Pacjenci obawiają się bólu w dolnej części pleców i nóg, nasilonego przez wydłużenie kręgosłupa i osłabienie, gdy pacjent przyjmuje półgiętą pozycję, siedzi lub leży z wygiętymi nogami. Może występować „neurogenne chromanie przestankowe”, charakteryzujące się pojawieniem się osłabienia nóg i zwiększonym bólem podczas chodzenia. Pojawienie się tych objawów jest również możliwe, gdy kręgi lędźwiowe są przemieszczone względem siebie - listeza, co również prowadzi do zwężenia kanału kręgowego.

Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa piersiowego

Ten typ patologii jest rzadki. Przepukliny na poziomie klatki piersiowej stanowią mniej niż 1% wszystkich przepuklin krążków międzykręgowych, w większości przypadków (75%) są zlokalizowane poniżej kręgu Th_vnr Często zwapniały i rzadko wymagają leczenia chirurgicznego. Jednak przepukliny międzykręgowe na poziomie klatki piersiowej mogą potencjalnie powodować zarówno objawy korzeniowe, jak i uszkodzenie rdzenia kręgowego.

Przede wszystkim konieczne jest zrozumienie, że prawie zawsze pojawia się zespół ostrego bólu w zmianach zwyrodnieniowych.

kręgosłup mija - prędzej czy później, z lub bez leczenia. Leczenie - zachowawcze i chirurgiczne - wpływa tylko na czas trwania i nasilenie zespołu bólowego i nie może zagwarantować jego zniknięcia lub nawet osłabienia. Przytłaczająca większość - ponad 99% pacjentów ze zmianami zwyrodnieniowymi w kręgosłupie - robi to bez interwencji chirurgicznych.

Istnieją absolutne wskazania do operacji zwyrodnieniowych zmian w kręgosłupie. Należą do nich duże zamaskowane przepukliny krążków, które spowodowały dysfunkcję kilku rdzeni rdzeniowych i / lub rdzenia kręgowego. Opóźnienie operacji w takich przypadkach może prowadzić do rozwoju nieodwracalnych zaburzeń niedokrwiennych i uporczywej niepełnosprawności pacjenta. Niektórzy eksperci uważają, że pojawienie się dysfunkcji korzenia motorycznego jest absolutnym wskazaniem do zabiegu, ale jak pokazuje praktyka, takie naruszenia mogą (nie zawsze) cofnąć się bez interwencji chirurgicznej. We wszystkich innych sytuacjach wskazania do zabiegu są względne. Jasne jest, że w każdym przypadku świadoma zgoda pacjenta jest wymagana do rozwiązania problemu operacji.

Tak więc pod nieobecność „odrzuconej” kliniki z przepuklinami dysku, tj. W bezwzględnej większości przypadków taktyka leczenia zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa powinna być następująca.

Przy pierwszym pojawieniu się lub nawrocie bólu w plecach (szyja) jest zalecane.

• Odpoczynek (odpoczynek w łóżku) przez okres nie dłuższy niż 4 dni. Dłuższy pobyt w łóżku nie poprawia się, ale tylko pogarsza wyniki: leczenie. Jeśli pacjent uważa, że ​​jest w stanie utrzymać swoją zwykłą lub nieco ograniczoną aktywność, powinno to być mile widziane.

• Optymalizacja aktywności: osiągnięcie akceptowalnego poziomu dyskomfortu przy minimalnym możliwym ograniczeniu zwykłych czynności; czasowa odmowa podnoszenia ciężarów, praca w warunkach wibracyjnych (za pomocą młota pneumatycznego, na specjalnych maszynach lub pojazdach), praca w statycznych, asymetrycznych pozach (w tym długotrwałe siedzenie,

na przykład na komputerze lub komputerze stacjonarnym) lub minimalizując te czynności.

• Fizjoterapia: przez pierwsze 2 tygodnie - spacery, pływanie, jazda na rowerze lub rower treningowy, a następnie aerobik z umiarkowanym wysiłkiem, ćwiczenia mające na celu wzmocnienie mięśni ciała (przede wszystkim - długie prostowniki pleców; główne ćwiczenie: leżenie na brzuchu, podnoszenie i trzymaj ręce i nogi) oraz mięśnie przedniej ściany brzucha.

• Nauczanie technik „życia z osteochondrozą” pacjenta - śpij na półsztywnym materacu z małą (lepszą ortopedyczną) poduszką lub bez poduszki, unikaj obciążania kręgosłupa zgiętego do przodu (na przykład, jeśli musisz podnieść wiadro wody, idź do niego, usiądź, weź i podnieść się prosto do tyłu, wstać z łóżka podczas zaostrzenia bólu, uklęknąć, a następnie, przy wsparciu, ramiona na łóżku, wyprostować plecy i podnieść się itp.)

Nie ma wiarygodnych danych na temat skuteczności zewnętrznych urządzeń utrwalających (utrwalaczy szyjnych lub lędźwiowych) i specjalnych symulatorów mięśni pleców. Jeśli używane są zewnętrzne urządzenia mocujące (półsztywny kołnierz szyjny typu Shantz, specjalny pas-gorset w talii), czas ich używania nie powinien przekraczać 4 godzin dziennie; wskazane jest założenie ich przed spodziewanym dynamicznym lub statycznym obciążeniem dotkniętej części kręgosłupa.

Środki przeciwbólowe. W ostrym okresie bólu wskazane jest stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Pacjent powinien zostać ostrzeżony o niezgodności acetaminofenu i niektórych niesteroidowych leków przeciwzapalnych z alkoholem. Zwykle diklofenak sodu daje dobry efekt (tabletki retard, 100 mg 1-2 razy dziennie) lub ketoprofen (100 mg 2-3 razy dziennie). Podawanie pozajelitowe lub doodbytnicze niesteroidowych leków przeciwzapalnych jest uzasadnione w patologii przewodu pokarmowego; w innych sytuacjach preferowane jest przyjmowanie leku wewnątrz. Żele lub maści stosowane na skórę mają głównie działanie resorpcyjne, ich stosowanie powinno być brane pod uwagę przy określaniu maksymalnej dopuszczalnej dziennej dawki leku. W przypadku zespołu silnego bólu narkotyczne leki przeciwbólowe można przyjmować nie dłużej niż

2-3 tygodnie z późniejszym przejściem do niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

Środki zwiotczające mięśnie. Efektywność nie jest statystycznie udowodniona. Można stosować tyzanidynę 2-4 mg 3-4 razy dziennie lub inne leki zwiotczające mięśnie (baklofen, mydocalm, itp.); przebieg leczenia jest pożądany, aby ograniczyć 2-3 tygodnie. Lokalna hipertermia wywołuje określony efekt - suche ciepło, aplikacje parafinowe, elektroforeza (bez względu na lek), ultra- i ultrawysokie częstotliwości; hipertermia może prowadzić do zmniejszenia miejscowego skurczu mięśni i bólu, ale bez potwierdzenia statystycznego.

Terapia manualna Mechanizm działania jest niejasny; niemniej jednak często pomaga pacjentom z bólem pleców bez objawów korzeniowych. Obecność przepuklina dysku, objawy zainteresowania wrażliwym, a zwłaszcza korzeniem motorycznym jest absolutnym przeciwwskazaniem do terapii manualnej.

Znieczulenie zewnątrzoponowe („blokada”) wraz z wprowadzeniem steroidowych leków przeciwzapalnych, czasami z dodatkiem cyjanobolaminy, pomaga tymczasowo (w zależności od czasu trwania zastosowanego środka znieczulającego) w łagodzeniu ostrego bólu, ale nie wpływa na długoterminowe wyniki leczenia i rokowania (w szczególności nie zmniejsza liczby pacjentów którzy potrzebują opieki neurochirurgicznej); ta metoda jest również nieskuteczna zarówno w przypadku braku przepukliny dysku, jak i w zwężeniu kręgosłupa.

Glukokortykoidy nie mają istotnego wpływu na nasilenie i czas trwania bólu. Leki przeciwdepresyjne i karbamazepina zmniejszają percepcję, ale nie nasilenie bólu. Preparaty enzymów proteolitycznych wcześniej proponowane do leczenia przepuklin krążków międzykręgowych (papainy itp.) Są również nieskuteczne.

Trakcja (w tym pod wodą) nie wpływa znacząco na nasilenie i czas trwania bólu.

Przy nieskuteczności odpowiedniego leczenia zachowawczego przez co najmniej 8 tygodni (według niektórych danych - 16 tygodni), aw przypadku trudnego do opanowania zespołu bólowego, należy wcześniej rozważyć możliwość leczenia chirurgicznego choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa. Wyjątkiem jest, jak wspomniano powyżej, rzadkie przypadki „utraty” przepukliny, gdy decyzja o operacji powinna zostać podjęta w ciągu 1 dnia.

Główne metody leczenia chirurgicznego są następujące (począwszy od mniej inwazyjnych).

• Dyskektomia przezskórna lub nukleoplastyka (ryc. 13.10). Wskazany jest do małych przepuklin krążkowych bez pęknięcia pierścienia włóknistego i tylnego więzadła wzdłużnego. Kręgosłup pod kontrolą rentgenowską na dysku ustawia specjalną kaniulę. Laser lub zimna elektroda plazmowa są wprowadzane przez kaniulę do środka dysku, który niszczy część jądra miazgi, zmniejszając w ten sposób ciśnienie wewnątrzciskowe. Pod wpływem siły napięcia pierścienia włóknistego i tylnego więzadła podłużnego wybrzuszenie dysku przepuklinowego maleje. Taka operacja jest minimalnie inwazyjna i przeprowadzana jest ambulatoryjnie. Nukleoplastyka jest widoczna w 10-15% przypadków przepuklinowych krążków, może być stosowana zarówno na poziomie lędźwiowym, jak i szyjnym.

• Mikrochirurgiczne usunięcie wewnątrz przepukliny dysku przepuklinowego (ryc. 13.11). Wykonaj nacięcie skóry średnio 3-4 cm

Rys. 13.10. Przezskórna dyskektomia (nukleoplastyka) z użyciem zimnej plazmy: a, b - zasada; in - elektroda (zwiększona)

Rys. 13.11. Dyskektomia mikrochirurgiczna: MRI; T₂-ważony obraz; i - do działania; b - po operacji

wstecz linie w wyświetlanym obszarze dotkniętej płyty. Poziom zabiegu określa się za pomocą kontroli rentgenowskiej bezpośrednio przed operacją, gdy pacjent leży na stole operacyjnym. Pozwala to zmniejszyć rozmiar dostępu do minimum i zaimplementować go dokładnie w strefie zainteresowania. Skórę wycina się skalpelem, hemostazę wykonuje się za pomocą koagulatora bipolarnego. Używając monopolarnego koagulatora (elektrokoagulacji), przeciąć podskórną tkankę tłuszczową, powięź mięśni pleców, szkieletować (oddzielić) od wyrostka kolczystego, uchwyty i mięśnie międzykręgowe stawów. Występuje resekcja leżącego łuku o 0,5 cm i niewielka boczna resekcja procesu stawowego. Rozmiar resekcji zależy od poziomu dotkniętego segmentu i cech anatomicznych. Następnie usuwa się żółte więzadło między łukiem górnym i dolnym; więzadło boczne ogranicza staw międzykręgowy. Po usunięciu więzadła wykonuje się rewizję kanału kręgowego i jego struktury - worek opony twardej, korzeń nerwowy, żyły nadtwardówkowe, pierścień włóknisty; określić obrzęk lub uszkodzenie tego ostatniego, obecność przepukliny lub luźno zamaskowany dysk. Konieczne jest określenie stopnia kompresji przepukliny (lub sekwestru) korzenia nerwu lub worka opony twardej. Sekwestrowanie przepukliny jest usuwane. Jeśli pierścień włóknisty jest zachowany, jest on rozcięty i

• usunięcie zdegenerowanej części jądra miazgi. Objętość usuwania samego dysku zależy od stopnia jego degeneracji i stopnia uszkodzenia pierścienia włóknistego. Zdegenerowana substancja krążka międzykręgowego powinna zostać usunięta, aby uniknąć ponownego osadzania się w kanale. Objętość usuwania dysku, którą chirurg określa bezpośrednio podczas zabiegu. Diskektomia może być wykonana przy użyciu technik endoskopowych. Operacje stabilizujące kręgosłup są wskazane, gdy oprócz przepukliny dysku dochodzi do osłabienia aparatu więzadłowego, co prowadzi do niestabilności segmentu kręgosłupa. Techniki te obejmują, oprócz eliminacji kompresji korzenia i / lub worka opony twardej, tworzenie się bloku kostnego między kręgami. Osiąga się to poprzez zainstalowanie implantów ciała i przeszczepu kostnego na dotkniętym dysku dzięki ich ewentualnej dodatkowej stabilizacji transpedikularnej za pomocą specjalnych śrub i prętów połączonych ze sobą (rys. 13.12, 13.13).

Rys. 13.12. Stabilizacja kręgosłupa (zasada - a): krążki międzykręgowe L_IV-LV i L_V-S_Ja usunięte; przeszczepy kostne z grzebienia biodrowego są instalowane w przestrzeniach międzykręgowych; nieruchomość operowanych segmentów przed utworzeniem bloku kostnego jest zapewniona przez wszczepienie układu stabilizującego transpedikcję; b, c - spondylogramy w projekcji czołowej i bocznej po stabilizacji transpedikularnej

Rys. 13.13. Instalowanie sztucznego implantu międzytrzonowego (zasada); b - spondylogram po zainstalowaniu implantu ciała międzytrzonowego i systemu stabilizacji transpedikularnej

Śruby wprowadzone do korzeni łuków kręgowych zwykle tracą swoją funkcję podtrzymującą o 6 miesięcy od momentu instalacji (z powodu rozwoju osteoporozy w strefie ich kontaktu ze strukturami kostnymi), ale blok kostny, który powstał w ciągu pierwszych 2-3 miesięcy, zapewnia niezawodne unieruchomienie operowanego segmentu. W przypadku patologii dysku szyjnego operacja jest zwykle wykonywana z dostępu z przodu. W tym przypadku po wyjęciu dysku instalowany jest specjalny implant międzytrzonowy, zapewniający stabilność segmentu. W niektórych przypadkach implant międzytrzonowy łączy się z przednią płytką mocującą.

• Proteza krążka międzykręgowego. Proteza jest metalowo-plastikową, metalowo-ceramiczną lub metalową strukturą, która jest instalowana w miejscu całkowicie usuniętego krążka międzykręgowego, umieszczana jest w trzonach kręgowych i zapewnia ruchliwość w operowanym odcinku kręgosłupa (ryc. 13.14). Operacja zarówno na poziomie szyjki macicy, jak i lędźwiowej wykonywana jest z przodu. Protetyka krążka zmniejsza prawdopodobieństwo przyspieszenia procesu zwyrodnieniowego w tarczach przed i za i dlatego jest szczególnie wskazana u młodych ludzi.

Rys. 13.14. Protezy krążka międzykręgowego: a - implant; b - komputerowy model zgodności wielkości implantu z segmentem kręgowym; c - spondylogram po zabiegu

wiek Jednak technika ta jest nowym, długoterminowym rezultatem: niedostatecznie zbadanym, a zalety protez dyskowych w porównaniu z innymi metodami wymagają potwierdzenia statystycznego.

Interwencje chirurgiczne są stosowane nie tylko w przypadku wypukłości i przepuklinowych krążków międzykręgowych, ale także w przypadku innych postaci zwyrodnieniowych zmian w kręgosłupie.

W przypadku wykrycia osteofitów bezkręgowych, które powodują zweryfikowany zespół tętnicy kręgowej, wykonuje się ich usunięcie i dekompresję kanału tętnicy kręgowej.

W przypadku spondyloartrozy przyjmuje się stawy międzykręgowe (fasetowe) - zniszczenie małych unerwień.

gałęzie nerwowe (ryc. 13.15) za pomocą elektrody częstotliwości radiowej wprowadzonej pod kontrolą telewizora rentgenowskiego.

Gdy zwężenie kanału kręgowego, powodujące odpowiednie objawy kliniczne, następuje dekompresja kanału. Wykonywana jest szeroka laminektomia (usunięcie wyrostków kolczystych i tylnych łuków kilku kręgów w rejonie zwężenia kanału kręgowego) lub laminotomia osteoplastyczna - piłowanie tylnej części łuku za pomocą wyrostków kolczystych i więzadeł z późniejszym unieruchomieniem w pozycji przesuniętej do tyłu. Jeśli występuje zgrubienie, zwapnienie żółtych i tylnych więzadeł wzdłużnych, są one usuwane podczas operacji.

W ciężkiej spondylozie (zwykle połączonej z przepukliną dysku) zadaniem chirurga jest wyeliminowanie kompresji dotkniętych korzeni i worka opony twardej tak dalece, jak to możliwe. W tych przypadkach uzasadniona jest szersza resekcja krawędzi łuków kręgowych, forotomotomia i usunięcie nie tylko przepukliny dysku, ale także osteofitów.

Jeśli wskazania do operacji i jej typ są poprawnie określone, ból zwykle szybko się zatrzymuje. W zależności od stopnia złożoności operacji można ją wykonać w trybie ambulatoryjnym (dyskretom przezskórnym) lub pacjent przebywa w szpitalu przez 4-7 dni (operacje stabilizujące, protezy dyskowe).

Rys. 13.15. Zasada derecepcji częstotliwości radiowej stawu międzykręgowego

Po zabiegu pacjentom zaleca się kontynuowanie wychowania fizycznego, ukierunkowanego przede wszystkim na wzmocnienie mięśni przykręgosłupowych i kontrolowanie masy ciała. Pacjent wyjaśnia niepożądaną istotność obciążeń kręgosłupa w pozycji wygiętej. Inne konkretne zalecenia dotyczące braku lub minimalnego nasilenia bólu nie są wymagane.

Operowany zespół kręgosłupa (zespół nieudanych operacji [operacja])

Termin ten odnosi się do nieskuteczności chirurgicznego leczenia bólu z powodu zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa. Częstotliwość takich awarii wynosi około 10%. Jeśli wykluczymy stosunkowo rzadkie błędy diagnostyczne - na przykład niedoszacowanie danych klinicznych i usunięcie przepukliny dysku ujawnionej podczas MRI z bólem spowodowanym patologią stawu biodrowego, główne przyczyny nieudanej operacji kręgosłupa można podzielić na 3 grupy.

• Kompresja korzenia nerwu przez proces degeneracyjny nie jest wyeliminowana, tj. indukowany bólem przepuklinowy dysk z usuniętą wielopoziomową zmianą; przepuklina dysku niekompletnie usunięta; nawrót przepukliny (charakteryzujący się brakiem bólu przez kilka miesięcy po zabiegu); przepuklina dyskowa pojawiła się na innym poziomie.

• Niestabilność kręgosłupa nie została wyeliminowana lub pojawiła się.

• Opracowano lokalne procesy prowadzące do kompresji korzenia nerwowego. Mogą to być bezpośrednio powikłania chirurgiczne - krwiak, zapalenie (zapalenie dysku, zapalenie szpiku, zapalenie pajęczynówki) i zrosty bliznowate w obszarze korzenia nerwu.

Leczenie. W przypadku niereperowanej lub nowo rozwiniętej kompresji korzenia nerwowego, najskuteczniejsza jest powtarzająca się interwencja chirurgiczna mająca na celu wyeliminowanie kompresji. Z niestabilnością kręgosłupa przeprowadzić stabilizację segmentu. Zazwyczaj środki te przyczyniają się do regresji objawów neurologicznych.

Bardziej skomplikowanym i nie do końca zbadanym problemem są zrosty bliznowate w obszarze operacji. Faktem jest, że po każdej operacji powstaje blizna i zmiany bliznowate

Pooperacyjne skany MRI są wykrywane u zdecydowanej większości pacjentów poddawanych dyskektomii i dobrze się czujących. W przypadku rozwoju odpowiadających im objawów wykonuje się operację mającą na celu rozcięcie blizn - „radikololizę”, ale u większości pacjentów efekt takiej interwencji jest niewystarczający. W niektórych przypadkach, z bólem spowodowanym procesem bliznowacenia w obszarze operacji, derecepcja stawów międzykręgowych (patrz wyżej) jest skuteczna. W przypadku braku efektu, optymalną metodą leczenia zespołu bólu uporczywego jest wszczepienie systemu bólowego (patrz sekcja „Neurochirurgia funkcjonalna”).

Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa

Choroby zwyrodnieniowe kręgosłupa - grupa chorób, które prowadzą do utraty normalnej struktury i funkcji kręgosłupa. Te powszechne zaburzenia są związane ze skutkami starzenia się, ale mogą być również spowodowane infekcją, obrzękiem, napięciem mięśniowym lub zapaleniem stawów.

Nacisk na rdzeń kręgowy i korzenie nerwowe związane z osteochondrozą mogą być spowodowane przez:

• przemieszczenie dysku lub przepuklina;
• zwężenie kręgosłupa, zwężenie kanału kręgowego;
• lub choroba zwyrodnieniowa stawów, zniszczenie chrząstki na stawach kręgosłupa.

Powody

Dyski między kośćmi kręgosłupa składają się z chrząstki, tkanki łącznej i wody. Z wiekiem dyski te mogą się poluzować i spłaszczyć, wybrzuszyć, złamać. Przepuklina krążka międzykręgowego, częsta przyczyna bólu związanego z osteochondrozą, występuje, gdy włóknista część dysku osłabia się, a krążek, jądro pcha się i wywiera nacisk na pobliskie nerwy. Ponadto zdegenerowany dysk może również powodować guz kostny, który może wywierać dodatkowy nacisk na rdzeń kręgowy.

Zwężenie kręgosłupa lub zwężenie kanału kręgowego jest potencjalnie poważniejszym stanem niż choroby zwyrodnieniowe. Gdy kanał kręgowy jest ściśnięty, rdzeń kręgowy i nerwy mogą być znacznie ściśnięte i podrażnione, powodując ból pleców i ból, który rozprzestrzenia się na inne części ciała, w zależności od lokalizacji, nacisku na nerwy.

Objawy

Podstawowymi objawami chorób zwyrodnieniowych kręgosłupa są ostry i / lub przewlekły ból, osłabienie, ograniczony ruch i utrata czucia. Jeśli osteochondroza prowadzi do ucisku lub uszkodzenia rdzenia kręgowego, osłabienie i ograniczony ruch mogą znacznie wzrosnąć. Utrata pęcherza i jelit, funkcjonowanie i problemy z funkcjonowaniem seksualnym mogą również wystąpić, ponieważ problem ten jest jeszcze bardziej nasilony. Specyficzne objawy często zależą od lokalizacji problemów strukturalnych w kręgosłupie.

Diagnostyka

Diagnoza często rozpoczyna się od kręgosłupa rentgenowskiego, który nie pokazuje dysków, ale może wykazywać inne zmiany strukturalne w kręgosłupie. Skanowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) jest podstawowym sposobem diagnozy, ponieważ mogą one szczegółowo pokazać się na dysku i pozwolić lekarzom zobaczyć nerwy i kanał kręgowy przestrzeni oraz sposób, w jaki cierpią na tę chorobę. Można również użyć tomografii komputerowej (CT). Rozpoznanie problemów z kręgosłupem, nawet przy MRI, może być jednak skomplikowane przez fałszywe trafienia i przypadki, w których skany nie są dobrze skorelowane z pacjentem? objawy.

Leczenie

W leczeniu chorób zwyrodnieniowych kręgosłupa zależy od nasilenia choroby. W większości przypadków problem ten nie jest wystarczająco poważny, aby wymagać leczenia inwazyjnego. Pierwsza linia leczenia to odpoczynek, ból jamy ustnej i fizykoterapia, aby wzmocnić mięśnie pleców i poprawić elastyczność i zakres ruchu. Również minimalnie inwazyjne procedury kręgosłupa, takie jak zastrzyki sterydowe zewnątrzoponowe lub środki przeciwbólowe, są używane do izolowania źródła bólu i zapewnienia tymczasowej ulgi w bólu? Fizykoterapia jest bardziej wydajna u pacjentów z silnym bólem. Nieinwazyjne i minimalnie inwazyjne procedury zapewnią ból ogromnej większości pacjentów.

Operacja ostatecznie może być wymagana jako warunek postępu. Operacja jest wskazana u pacjentów z ciężkim przewlekłym bólem, niedoborem nerwów i utratą kontroli pęcherza i jelit. Ponadto, operację można zaobserwować u pacjentów, którzy nie zareagowali na mniej inwazyjne leczenie oraz u pacjentów, którzy mają osobiste zaburzenia strukturalne, które można skutecznie poprawić.

Stosowane procedury chirurgiczne różnią się w zależności od rodzaju i stanu ciężkości. U niektórych pacjentów przepuklina może zostać naprawiona chirurgicznie w celu przywrócenia normalnej struktury anatomicznej. U innych pacjentów dysk, który powoduje ból lub nacisk kości na rdzeń kręgowy, powinien zostać usunięty. Na przykład u pacjentów ze zwężeniem kanału kręgowego jedynie operacja w celu złagodzenia nacisku na rdzeń kręgowy może przynieść ulgę w zauważalnym okresie. Przerwa w celu usunięcia tkanki, czy to dysku, czy kości, a następnie most w procesie zwanym fuzją kręgosłupa. Metalowe urządzenia są używane do stabilizacji kręgosłupa, a następnie kości pobrane z innej części ciała lub z kości.Bank ustanowił się, aby zachęcić kość do wzrostu na całej skali. Wzrost kości może być wspomagany przez białko morfogeniczne kości, produkt biologiczny, który stymuluje tworzenie nowej tkanki kostnej. Wyniki operacji są zwykle doskonałe, a większość pacjentów powraca do normalnego życia w ciągu kilku tygodni.

7. Choroby zwyrodnieniowe kręgosłupa

AT ATLIKATORÓW - GRACZE

* Anatomiczne cechy kręgosłupa i przyczyny osteochondrozy

* Osteochondroza, spondyloza, spondyloartroza

7.1. Anatomiczne cechy kręgosłupa

Kręgosłup chroni rdzeń kręgowy, naczynia towarzyszące, narządy wewnętrzne, a także umożliwia kontrolowane ruchy głowy, szyi, pleców. Jego fizjologiczne krzywe pozwalają utrzymać wyprostowaną pozycję ciała przy minimalnym napięciu mięśniowym. W połączeniu z elastyczną sprężystością krążków międzykręgowych umożliwia to optymalizację rozkładu obciążenia na całym kręgosłupie. Kręgi, zaczynając od P-3 do L-5, mają tę samą strukturę. Łuk kręgosłupa znajdujący się z tyłu ma dwa procesy boczne (poprzeczne) i jeden grzbiet, do których przymocowane są mięśnie. Procesy mają stawy maziowe na górze i na dole w celu połączenia z łukami sąsiednich kręgów. Ciała kręgowe i krążki międzykręgowe, które je oddzielają, są głównymi strukturami, które przenoszą masę ciała. Stawy maziowe (apophyseal) kręgów stabilizują kręgosłup, a położenie ich rozszczepów stawowych determinuje różnicę w objętości i naturze ruchliwości różnych części kręgosłupa.

Krążki międzykręgowe (u dorosłych) stanowią około 25% całkowitej wysokości kręgosłupa. Zewnętrzny włóknisto-chrzęstny pierścień dysków składa się z koncentrycznie ułożonych włókien kolagenowych, które wrastają w okostną z boków ciał sąsiednich kręgów. Centralne miąższowe (galaretowate) jądro znajdujące się wewnątrz pierścienia włóknistego zawiera dużo wody (90% u młodych ludzi, 60% u osób starszych) i może zmienić swój kształt w odpowiedzi na ściskanie. Elastyczne właściwości krążków międzykręgowych zapewniają amortyzację wstrząsów i wstrząsów podczas chodzenia, skakania i biegania. Małe i średnie obciążenia kręgosłupa są postrzegane głównie przez rdzeń tarczy miazgi. Duże obciążenia są postrzegane bezpośrednio przez jego włóknisty pierścień, który nie może ich wytrzymać. Zwłaszcza, jeśli są w nim procesy degeneracyjne. Ponadto zmniejszenie ilości wody w jądrze miazgi wraz z wiekiem zmniejsza jej właściwości sprężyste, tworząc warunki wstępne dla pęknięć, wypukłości i przepuklin.

Dopływ krwi do krążków międzykręgowych odbywa się kosztem naczyń, które zostały zatarte przez 23-27 lat. Następnie ich odżywianie następuje przez dyfuzję przez szkliste płytki.

Tylne i przednie więzadła wzdłużne biegnące wzdłuż całego kręgosłupa, przyczepiające się do trzonów kręgowych i dysków, stabilizują jego położenie. Wiązki ograniczają zgięcie i wydłużenie, chronią dyski. Stabilizacja kręgosłupa to więzadła między przyległymi łukami kręgów (więzadło żółte), więzadła poprzeczne (między procesami poprzecznymi), więzadła międzykręgowe i supraspastyczne.

Korzenie nerwowe są szczególnie wrażliwe, gdy opuszczają twardą skorupę rdzenia kręgowego, zaraz po otworach. Gdy krążek międzykręgowy ulega wypadnięciu, (korzenie) leżą na jego drodze. W obszarze lędźwiowym w tym przypadku główny korzeń jest skompresowany. Występ (wypukłość) i wypadanie krążków są tylne, środkowe (przyśrodkowe), gdy nie rozciągają się poza tylny worek ogonowy, paramedyczny, gdy rozciągają się poza worek i foramalny, najbardziej boczny, w rejonie otworu międzykręgowego. Osteochondroza zaczyna się od degeneracji krążków i towarzyszy jej późniejsza degeneracyjno-dystroficzna zmiana w ciałach sąsiednich kręgów, stawów międzykręgowych i więzadeł.

Rys.7.1.1. Struktura spinelonu i krążka międzykręgowego (widok z boku

Istnieją różne poglądy na temat pochodzenia tej choroby. Wśród nich na uwagę zasługuje teoria wyjaśniająca występowanie zmian autoimmunologicznych w organizmie. Około 85% przypadków osteochondrozy wiąże się bezpośrednio z poprzednim urazem i nadmiernym stresem.

Urazy, takie jak nadmierne obciążenia, to nadmierne stresory, które upośledzają ukrwienie tkanek i wytwarzanie energii oraz zmniejszają odporność komórek na niedotlenienie i przeciążenie wapniem. Pogorszenie dostaw energii ze względu na fakt, że stres prowadzi do zakłócenia utleniania i fosforylacji w mitochondriach komórek. Uszkodzenie błon komórkowych spowodowane nadmierną reakcją stresową i przeciążeniem komórkowym wapniem prowadzi do uszkodzenia ogniskowego. Najwyraźniej zmiany te wynikają z faktu, że nadmiernie wysokie stężenie wapnia komórkowego aktywuje apoptozę, struktury proteolityczne i lipolityczne komórek i ich zniszczenie.

W grach sportowych sytuację często pogarsza zła postawa u wysokich sportowców, znaczna różnica w długości nóg. Najczęstsze są choroby zwyrodnieniowe stawów międzykręgowych i zmiany zwyrodnieniowe krążków, szczególnie w dolnym odcinku szyjnym i dolnym odcinku kręgosłupa lędźwiowego. Ciśnienie wystającego krążka (wypukłość) lub wzrost kości (osteofity) i zespoły korzeniowe są również częściej obserwowane w tych obszarach.

Choroby dystroficzne zwyrodnieniowe kręgosłupa

o traumatologii wojskowej i ortopedii

temat: „Choroby degeneracyjno-dystroficzne kręgosłupa”

dla mieszkańców klinicznych, studentów wydziałów I i VI

Statystyki chorób zwyrodnieniowych-dystroficznych kręgosłupa

Klasyfikacja chorób zwyrodnieniowych-dystroficznych kręgosłupa

Etiologia i patogeneza

a) Wykorzystano w przygotowaniu tekstu wykładu:

1. Abelev G.M. Leczenie chirurgiczne osteochondrozy kręgosłupa lędźwiowego // Postępowanie w Petersburgu Instytut Automatyki i Zapobiegania „osteochondroza i stany graniczne”. St. Petersburg -1993-105-119.

2. Antipko L.E. Zwężenie kręgosłupa. - Woroneż, - 2001.- 272 p.

3. Bersnev V.P., Davydov E.A., Kondakov E.N. Operacja kręgosłupa, rdzenia kręgowego i nerwów obwodowych. Petersburg-1998- 368 s.

4. Vasilyeva L.F. Ręczna diagnostyka i terapia (biomechanika kliniczna i patobiomechanika). Przewodnik dla lekarzy w Petersburgu: IKF „Foliant”, 1999. - 400 pkt.

5. Gally R.L., Spight D.U., Simon R.R. Ratownictwo ortopedyczne: kręgosłup. Moskwa, „Medycyna”, 1995.

6. Nikitin GD, Saldun G.P., Kornilov N.V., Kovalenko K.N., Rak A.V., Tikhodeyev S.A., Mikhailov S.A. Utrwalenie kości i metalu w kręgosłupie w chorobach, urazach i ich konsekwencjach. Petersburg -1998–448 pkt.

7. Kholin A.V., Makarov A.Yu., Mazurkevich E.A. Rezonans magnetyczny kręgosłupa i rdzenia kręgowego. Petersburg w latach 1995-132

8. Tsivyan J.L. Spinal Surgery, Novosibirsk, 1993.

9. Yumashev G.S., Furman M.E. Osteochondroza kręgosłupa. M.: Medicine, 1984. - 384 p.

10. Elzayat S.G., Faanaos.C, Elzayat I.M. Nieudana operacja pleców: prospektywne badanie // J. Neurol. Orthop. Med. Surg.- 1995. - №16. - str. 165–166.

11. Hijikata S. Przezskórna nukleotomia // Clin. Orthop. -1989. -N238. -p. 9-23.

12. Kaech D.L. Przepuklina dysku lędźwiowego, zwężenie kręgosłupa i niestabilność segmentalna: rola obrazowania diagnostycznego // Rivista di Neuroradiologia. - 1995. - №8. - str. 99 - 109.

13. Zdeblick T. A. Leczenie zwyrodnieniowych zaburzeń lędźwiowych. Krytyczny przegląd literatury // Spine. - 1995. - 15 grudnia p. 126-137.

b) Zalecane studentom do samodzielnej pracy na temat wykładu: 1, 3, 8, 9.

1. Prezentacja multimedialna

TECHNICZNE ŚRODKI SZKOLENIA

1. Komputer, oprogramowanie i oprogramowanie multimedialne.

1. Wprowadzenie. Choroby degeneracyjno-dystroficzne kręgosłupa należą do najbardziej złożonych i pilnych problemów współczesnej ortopedii. Zapadalność i związane z tym straty pracy stworzyły problem społeczny w rozwiniętych krajach świata, o czym świadczą liczne doniesienia z ostatnich lat neurologii kręgowej w kraju i za granicą. Jest to najczęstszy powód ograniczenia aktywności fizycznej dorosłej populacji, bólu, którego prawie każdy dorosły doświadcza w swoim życiu.

1.1. Statystyki Według badań przeprowadzonych przez pracowników Rosyjskiego Instytutu Badań Naukowych dla nich. R.R. Vreden odkrył, że w przypadku chorób zwyrodnieniowych-dystroficznych kręgosłupa atrakcyjność opieki medycznej wynosi 51,2 na 1000 mieszkańców. Choroby dystroficzne kręgosłupa zwyrodnieniowe stanowią 40% wszystkich chorób ortopedycznych. Jako wiodąca patologia kręgowa, zwyrodnieniowo-dystroficzna zmiana chorobowa stanowi do 90% chorób kręgosłupa. Wśród populacji dorosłych osteochondroza międzykręgowa, głównie kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego, jest diagnozowana u prawie co czwartego (15–25%) pracowników.

Statystyki pokazują, że wśród przyczyn pierwotnej niepełnosprawności w chorobach układu mięśniowo-szkieletowego pierwsze miejsce zajmują choroby zwyrodnieniowe kręgosłupa (45,1%), podczas gdy połowa (47,7%) osób niepełnosprawnych praktycznie całkowicie traci zdolność do pracy. Według Nowosybirskiego Instytutu Naukowo-Badawczego ds. Badań Jądrowych (1994) na 100 pacjentów z osteochondrozą międzykręgową lędźwiową 2,7% zostało niepełnosprawnych. Tylko o osteochondrozie kręgosłupa lędźwiowego 450 osób na milion osób w Stanach Zjednoczonych wymaga leczenia chirurgicznego, w Szwecji liczba ta wynosi 250 osób. Pod względem częstotliwości dyskektomia lędźwiowa zajmuje trzecie miejsce wśród wszystkich zabiegów chirurgicznych na układ mięśniowo-szkieletowy (Nachemson, 1991).

1.2. Trafność. Kwestie diagnozowania i leczenia chorób zwyrodnieniowych kręgosłupa ze względu na rozpowszechnienie głównie u osób w wieku produkcyjnym - od 25 do 50 lat, mają znaczenie nie tylko medyczne, ale także społeczne, a także są bardzo istotne dla medycyny wojskowej.

Pomimo stałego zainteresowania chirurgów wertebrologami problemem chorób zwyrodnieniowych, nadal istnieje wiele kontrowersyjnych i nierozwiązanych problemów w diagnostyce i leczeniu chorób zwyrodnieniowych kręgosłupa. Wskazania do leczenia zachowawczego i operacyjnego oraz zalecane metody różnią się w szerokim zakresie. Dane dostępne w literaturze są czasami sprzeczne, co wyjaśniają różne podejścia do etiopatogenezy, klasyfikacje, nazwy licznych i złożonych objawów chorób zwyrodnieniowych kręgosłupa. Nadal istnieją znaczne różnice w podejściach do leczenia chirurgicznego przeprowadzanych w szpitalach ortopedycznych i neurochirurgicznych. W związku z tym lekarze często napotykają trudności w diagnozowaniu, zalecając odpowiednie i terminowe leczenie, co prowadzi do dużej liczby niekorzystnych wyników.

2. Klasyfikacja. Obecnie pojęcie „zmiany degeneracyjno-dystroficznej kręgosłupa” obejmuje szereg chorób połączonych wspólnym procesem morfologicznym i często łączonych ze sobą.

Według Schmorla (1932), opartego na materiale patologicznym, choroby zwyrodnieniowe obejmują: 1. chrząstkowe węzły krążków w trzonach kręgów (przepuklina Schmorla); 2. osteochondroza; 3. spondyloza lub deformans kręgosłupa; 4. spondyloartroza.

Węzły chrząstkowe wewnątrz ciała Schmorla. Po raz pierwszy opisał go Shmorlem w 1932 r. I był obserwowany przez niego w 40% badanych preparatów przekrojowych osób starszych niż 40-50 lat. Przepuklina schmorl wykrywana na radiogramach kręgosłupa często nie objawia się klinicznie żadnymi objawami neurologicznymi, z wyjątkiem niewyjaśnionego dyskomfortu. Przepukliny Schmorla są głównie przejawem funkcjonalno-statycznej niewydolności kręgosłupa. Mikrotraumy, takie jak przeciążenia statyczne, prowadzą do lokalnych pęknięć chrząstki i jej proliferacji w gąbczastą substancję trzonu kręgowego.

Przepukliny Schmorla mogą być wielokrotne, ale częściej występują pojedynczo. Według lokalizacji, węzły chrząstki są podzielone na przednie, centralne i całkowite.

Osteochondroza międzykręgowa - choroba zwyrodnieniowa-dystroficzna kręgosłupa, głównie krążki międzykręgowe, której towarzyszy ich deformacja, spadek wzrostu i stratyfikacja, prowadzące do specyficznych objawów klinicznych i wymagające specjalnego leczenia.

Spondyloza. Jest to jeden z rodzajów zmian zwyrodnieniowych krążka międzykręgowego - jego włóknisty pierścień. Spondyloza opiera się na miejscowym zwyrodnieniu zewnętrznych włókien pierścienia włóknistego, co prowadzi do powstania marginalnych „osteofitów”, które tworzą ramiona ogonowe i czaszkowe trzonów kręgów (deformująca się kręgosłupa). W patogenezie deformacyjnej spondylozy wiodącą rolę odgrywa stan krążka międzykręgowego. Wraz z rozwojem zmian zwyrodnieniowych w krążku, następuje redystrybucja przeciążenia poprzez tworzenie dodatkowych struktur podtrzymujących - przypominających kość frędzlowych narośli emanujących z miejsca mocowania podłużnych więzadeł, które, jakby były, graniczą z krążkiem międzykręgowym. Te wzrosty są anatomicznym podłożem deformującej się spondylozy. Należy zauważyć, że deformująca się kręgosłup kręgosłupa lędźwiowego różni się stosunkowo wolno postępującym, łagodnym przebiegiem, zwłaszcza nie wpływającym na zdolność do pracy pacjentów, często jako badanie radiograficzne w badaniu pacjentów na inne choroby.

Spondyloartroza. Proces zwyrodnieniowy kręgosłupa, prowadzący do deformacji choroby zwyrodnieniowej stawów łukowatych. Pokrywa chrząstki stawów jest zastępowana przez tkankę łączną, warstwa podchrzęstna ulega zmianom sklerotycznym, obszary stawowe procesów zwiększają się z powodu wzrostu kości. W niektórych przypadkach między stawowymi procesami sąsiednich kręgów może powstać neoartroza lub skostnienie kostne z powodu kostnienia więzadeł.

Tsivyan Ya.L. (1993) do chorób zwyrodnieniowych kręgosłupa obejmują: 1. osteochondrozę kręgosłupa; 2. choroba korespondencyjna; 3. spondyloartroza; 4. Choroba leśna; 5. „posterior” Forestier (według J.L. Tsivyan) i 6. segmentalne zwężenie kręgosłupa.

Choroba leśna. Hiperostoza zesztywniająca, prowadząca do wyraźnego kostnienia i zgrubienia podłużnych więzadeł kręgosłupa przez wielu autorów, należy do grupy chorób zwyrodnieniowych kręgosłupa. Pogrubienie i zwapnienie tylnego więzadła wzdłużnego jest klinicznie bardziej znaczące, jako wariant choroby Forestiera (J.L. Tsivyan, 1993) lub „Choroba japońska” (A.V.Holin, 1999). Choroba jest najbardziej typowa dla zmian w kręgosłupie szyjnym i piersiowym, według niektórych danych występuje u 12% osób starszych. Podstawą choroby jest swoisty alergiczny nieswoisty proces zapalny (Tager, IL, VA, Dyachenko, 1971).

3. Etiologia i patogeneza. Szczególną uwagę na podstawie badań klinicznych, patologicznych i eksperymentalnych poddano mechanizmom wyzwalającym zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa. Wiodąca wartość w etiopatogenezie chorób zwyrodnieniowych-dystroficznych kręgosłupa, większość autorów przypisuje porażce krążka międzykręgowego (Popelyansky Ya.Yu., 1989).

Teoria naczyń Krążek międzykręgowy jest uważany za najsłabiej zaopatrzoną krew, beznaczyniową tkankę w organizmie. Obliteracja naczyń krążka międzykręgowego jest zakończona w ciągu 4-8 lat. Niewielki dopływ krwi włośniczkowej utrzymuje się tylko w obwodowych częściach pierścienia włóknistego (Tsivyan Ya.L., 1968). Metabolizm krążków jest przeprowadzany przez aktywną dyfuzję substancji przez płytki końcowe trzonów kręgowych. Aktywny stymulator dostarczania składników odżywczych do krążka międzykręgowego jest odmierzonym obciążeniem, które jest ograniczone w warunkach zaburzeń statycznych.

Autoimmunologiczna koncepcja patogenezy zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego, po raz pierwszy przedstawiona przez I.P. Antonova i Drivotinovym B.V. w 1968 r. został opracowany i pozwala wyjaśnić szereg mechanizmów rozwoju choroby: stopniowanie zmian morfologicznych, przemianę remisji i nawrotów, zmiany reaktywne w korzeniach nerwowych i otaczających tkankach. Dysfunkcje układu odpornościowego T i B zidentyfikowano w zaburzeniach neurologicznych osteochondrozy lędźwiowej, co objawiło się zwiększoną produkcją przeciwciał na różne struktury kręgosłupa w wyniku niedoboru komórek supresorowych T.

Teoria niezmienna. Wielu autorów w etiologii i patogenezie zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa nadaje duże znaczenie zmianom mimowolnym w tkankach krążka międzykręgowego. Zmiany w składzie jakościowym (zmniejszenie hydrofilowości), syntetyzowane przez chondrocyty, glikozaminoglikanów prowadzi do odwodnienia substancji masy włóknistej i szeregu innych zmian biochemicznych. Proces starzenia się krążka międzykręgowego rozwija się stopniowo po 30 latach. Należy zauważyć, że poziom fizjologicznej regeneracji krążka międzykręgowego jest znacznie zmniejszony ze względu na niską komórkowość jego tkanki. Poważnym prowokatorem początku procesów zwyrodnieniowych jest również brak przewodników nerwowych w nim. Wyjaśnia to słabą odpowiedź tkanki na napięcie funkcjonalne w postaci zwiększonego metabolizmu. Procesy integracyjne rozwijają się powoli, często bez objawów klinicznych. Jednak w połączeniu z innymi czynnikami (biomechanicznymi, genetycznymi i metabolicznymi) prowadzi do szybkiej degeneracji tkanki chrzęstnej.

Teoria biomechaniczna. Wielu autorów uważa degenerację dysku międzykręgowego za przyczynę zużycia mechanicznego. Zauważając zwiększone obciążenie kręgosłupa w wyniku ortostatycznej pozycji ciała, wskazują na jego nieznaczne dostosowanie strukturalne w rozwoju ssaków, co doprowadziło do ewolucyjnej niższości kręgosłupa. Konstytucyjne anomalie, przyspieszenie, częste i długotrwałe przebywanie w stałej pozycji, jazda samochodem w warunkach szybko działających przyspieszeń, niektóre sporty, słaba kondycja mięśni ciała, a także szereg czynników środowiskowych, w połączeniu z pewnymi warunkami anatomicznymi, prowadzą do rozwoju i postępu zwyrodnieniowego dystroficzne zmiany kręgosłupa.

Zatem choroba degeneracyjno-dystroficzna kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego jest chorobą poliologiczną, w rozwój której zaangażowane są czynniki biomechaniczne, metaboliczne, genetyczne i wiekowe.

Z reguły choroby zwyrodnieniowe są wynikiem niewymagających zmian w strukturach kręgosłupa. Odwodnienie miąższowego jądra krążka międzykręgowego rozpoczyna się już w drugiej lub trzeciej dekadzie życia ludzkiego i prowadzi do rozwoju wielu zmian morfologicznych, które charakteryzują się degeneracją chrząstki płytek końcowych trzonów kręgowych (chondroza), po czym następuje przejście procesu patologicznego do tkanki kostnej płytek końcowych (osteochondroza). Degeneracja włókien obwodowych pierścienia włóknistego powoduje napięcie włókien perforacyjnych (włókien kolagenowych jądra, przechodzących do kości) w miejscu ich połączenia z płytką końcową i tworzenie osteofitów (spondylozy). Radiologicznie osteofity występują u 60–80% osób powyżej 50 roku życia.

Postęp procesu degeneracyjnego w segmencie motorycznym kręgów prowadzi do wtórnego uszkodzenia łukowatych procesów - erozji chrząstki (choroba zwyrodnieniowa stawów), a następnie do patologicznego wzrostu procesów stawowych (choroba zwyrodnieniowa stawów). Pojawienie się i postęp chorób zwyrodnieniowych przyczynia się do ostrych i przewlekłych urazów, zaburzeń rozwojowych, deformacji kręgosłupa, chorób endokrynologicznych i autoimmunologicznych.

Główne znaczenie w patogenezie choroby w chorobach zwyrodnieniowo-dystroficznych kręgosłupa ma: 1. ucisk rdzenia kręgowego, korzeni rdzeniowych i struktur nerwowych przepuklin tylnych lub tylno-tarczowych krążków międzykręgowych; 2. niestabilność segmentów kręgosłupa, które powodują uszkodzenie lub podrażnienie rdzenia kręgowego lub korzeni nerwowych; 3. kompresja formacji naczyniowo-nerwowych przez osteofity, żylaki tkanki nadtwardówkowej, blizny i zrosty zewnątrzoponowe; 4. zwężenie kręgosłupa spowodowane przerostem procesów stawowych.

Patogeneza sytuacji patologicznych w osteochondrozie międzykręgowej lędźwiowej według Tsivyana Ya.L. (1993).

1. Niestabilność segmentów. Najwcześniejsza funkcjonalna manifestacja zwyrodnienia krążka lędźwiowego międzykręgowego. Na tym etapie występuje nadmierny stopień zgięcia i wyprostu, a także ruch poziomy w postaci poślizgu przedniego i tylnego, które są nietypowe dla odcinka kręgowego. Wynikająca z tego nieprawidłowa mobilność między kręgami przegubowymi prowadzi do charakterystycznych zmian i objawów klinicznych w postaci bólów lędźwiowych i lumboischialgii. Niestabilność segmentów, przy nieodpowiednim leczeniu, prowadzi do szybkiego zużycia tkanki kostnej i chrząstki.

2. Nadmierna segmentacja. Ze względu na postęp procesu zwyrodnieniowego dotknięte segmenty kręgosłupa są w stanie wyginać się bardziej niż normalnie. Powodem tego jest utrata elastyczności brzusznych podziałów krążka międzykręgowego zaangażowanych w ograniczenie wydłużenia kręgosłupa. Stałe nadmierne obciążenia stawów międzykręgowych, które wykraczają poza parametry fizjologiczne, prowadzą do wyraźnych zmian zwyrodnieniowych w chrząstce stawowej i tkance kostnej. Stałe „kołysanie” łukowatych stawów w połączeniu ze zmianami zwyrodnieniowymi prowadzi do podwichnięcia. Klinicznie ten etap objawia się ciężkim zespołem lędźwiowym kulszowym, ból jest bardziej wyraźny w przypadku ruchów obrotowych w odcinku lędźwiowym kręgosłupa.

3. Utrata wysokości krążka międzykręgowego. Kolejny etap procesu degeneracyjno-dystroficznego. Zmniejszenie wysokości dysku prowadzi do nachylenia procesów stawowych, zwiększa się wcześniej powstające podwichnięcie i powstaje spondylolisteza wsteczna. Przy wyraźnym nachyleniu procesów stawowych średnica otworu międzykręgowego zmniejsza się, co może prowadzić do ucisku odpowiedniego korzenia nerwu. Klinicznie występuje prawdziwy ból korzeniowy, zatrzymany przez leczenie trakcyjne.

4. Występ krążka międzykręgowego lędźwiowego. Z powodu zmniejszenia turgoru dysku międzykręgowego i konwersji obciążenia pionowego w kierunkach promieniowych, włóknisty pierścień dysku wystaje poza granice właściwe dla jego normalnych granic. Najmniej trwałe są tylne - zewnętrzne podziały pierścienia włóknistego, gdzie występ krążka międzykręgowego często występuje w postaci wałka, stojącego w świetle kanału kręgowego. Występ dysku, który często występuje pod obciążeniem, powoduje podrażnienie tkanki zewnątrzoponowej i stymuluje proces obliteracji. Utworzone włókniste kordy mogą odkształcać rdzeń kręgowy, powodując napięcie i ściskanie. W przypadku zwyrodnienia krążka bliznowatego możliwa jest poprawa kliniczna. Jeśli postępuje proces degeneracyjny, częste występowanie tarcz prowadzi do pęknięcia pierścienia włóknistego w postaci pęknięcia, przez które degeneracyjnie zmienione jądro miażdżyste wypada poza dysk.

5. Przepuklina krążka międzykręgowego lędźwiowego. Wypadnięta część krążka międzykręgowego może ulegać zmarszczkom bliznowatym, co doprowadzi do zmniejszenia kompresji neuronalnej. Postęp objawów choroby następuje wraz z proliferacją przepukliny, zwapnieniem przepukliny, jej migracją w kanale kręgowym. Objawy kliniczne przepukliny krążka międzykręgowego lędźwiowego zależą od lokalizacji przepukliny, jej wielkości i poziomu. Ten etap jest reprezentowany przez charakterystyczne zaburzenia neurologiczne i ortopedyczne. Zespół korzeniowy kompresji może również występować w jednej z odmian segmentalnego zwężenia kręgosłupa, które występuje.

W zmianach zwyrodnieniowych kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego częstość zwężenia kanału kręgowego wynosi 11,5 przypadków na 100 000 populacji rocznie. A.V. Choline i in. (1995) zwężenie kręgosłupa obserwowano u 13% pacjentów z neurologicznymi objawami osteochondrozy lędźwiowej. W oparciu o klasyfikacje Nelsona (1976) i Verbiest (1954, 1980), zwyrodnieniowe zwężenie kanału kręgowego dzieli się na centralne i boczne, zwężenie kieszeni bocznej i otworu międzykręgowego (kanał korzeniowy) oraz zwężenie w zwyrodnieniu kręgosłupa. Objawy neurologiczne mogą być przemijające, umiarkowane, ciężkie, z całkowitym upośledzeniem przewodnictwa rdzenia kręgowego lub korzeni ogonowych, a kliniczne rozpoznanie zwężenia kanału kręgowego lędźwiowego obejmuje rozlany ból i zaburzenia wrażliwości nóg, neurogenne chromanie przestankowe (osłabienie nóg).

4. Klinika. Głównymi czynnikami patologicznymi, które determinują obraz kliniczny w osteochondrozie kręgosłupa, są niestabilność segmentu motorycznego kręgów i ucisk elementów nerwowo-naczyniowych. Wraz z porażką kręgosłupa szyjnego na początku choroby, pacjenci skarżą się na ból szyi, nasilony przez ruchy głowy. Gdy korzenie nerwowe biorą udział w procesie patologicznym, w zależności od poziomu uszkodzenia, występuje napromieniowanie bólu w górnym brzegu łopatki, obręczy barkowej, lewej połowy klatki piersiowej (C4), na zewnętrznej powierzchni barku (C5), w przedramieniu z rozłożeniem na 1 i 2 palce szczotki (C6). Intensywność odbijanego bólu wzrasta wraz z wymuszonym bocznym przechyleniem głowy (objaw Shurlinga). Hipostezję obserwuje się w strefach unerwienia korzenia nerwu, osłabieniu lub utracie odruchów ścięgien. Typowe kompleksy objawów wywołane osteochondrozą kręgosłupa szyjnego są często izolowane w postaci zespołów (wegetatywno-trzewnych, wegetatywno-naczyniowych, przednich mięśni łokciowych, okołozatrzeniu barkowo-łopatkowym, nadkłykcia barku, zespołu tętnic kręgowych). Zespół roślinno-trzewny objawia się bólem w okolicy serca i między łopatkami, który gwałtownie wzrasta wraz z ruchami głowy i ramienia i nie jest zatrzymywany przez przyjmowanie nitrogliceryny. W przeciwieństwie do prawdziwej dławicy piersiowej nie ma oznak niedokrwienia mięśnia sercowego w EKG. Zespół mięśni przedniej łuski jest spowodowany długotrwałym uciskiem splotu ramiennego i naczyń podobojczykowych napiętego przedniego mięśnia lub szyi przedniej. Pacjenci obawiają się intensywnego bólu i ciężkości ramienia, pogarszanego przez jego porwanie. Obrzęk markowy w dole nadobojczykowym, ból i napięcie przedniego mięśnia pochyłego. Po dotkniętej stronie skóra dłoni staje się jaśniejsza lub nabiera cyjanotycznego odcienia, określana jest hipotermia dłoni. Po blokadzie nowokainy na mięśniach łuszczących ból i parestezje w ręce znikają, co pomaga ustalić prawidłową diagnozę. Zespół periarthrosis humeroscapular charakteryzuje się bólem w okolicy stawu barkowego i występowaniem wiodącego przykurczu barku. Podczas badania odnotowuje się zanik mięśni ramienia i określa bolesny punkt w projekcji dużego guzka kości ramiennej. Epikondylitis barku objawia się uporczywym bólem w okolicy nadkłykcia barku (często cierpi na zewnętrzne epikondyle). Ból wzrasta wraz z uciskiem dłoni w pięść, uścisk dłoni. Podstawą zespołu tętnicy kręgowej (zespół Barre'a) jest choroba zwyrodnieniowa stawów na poziomie segmentów C4C5, C5C6, prowadząca do jego kompresji. Pacjenci obawiają się bólu głowy, szumu usznego, pogorszenia widzenia („mgła przed oczami”), nudności, objawów gardłowych (dysfonia, parestezje gardłowe). Wraz z gwałtowną zmianą pozycji głowy pojawiają się zawroty głowy, czasem krótkotrwała utrata przytomności z powodu zaburzonego dopływu krwi w puli tętnic kręgowych.

Osteochondroza kręgosłupa piersiowego charakteryzuje się miejscowym bólem kręgów, objawem torakalgii, a także zespołami wegetatywnymi z napromieniowaniem bólu w okolicy łopatki, serca, brzucha i pachwiny.

We wczesnych stadiach osteochondrozy kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego pacjentów ból w okolicy lędźwiowej występuje podczas długotrwałych obciążeń fizycznych i statycznych w wyniku niestabilności segmentowej. Podczas badania często wykrywa się zaburzenia statyczne w postaci prostowania lordozy lędźwiowej i napięcia długich mięśni pleców. Podczas palpacji ból jest określany przez naciśnięcie na wyrostki kolczyste i punkty przykręgowe.

W przypadku przepukliny krążka międzykręgowego zaburzenia neurologiczne łączą się z obrazem opisanym powyżej. Objawy kliniczne przepukliny dysku zależą od jej poziomu, lokalizacji, wielkości, związku ze strukturami kanału kręgowego. Najczęstszymi przepuklinami krążków międzykręgowych są L4-L5, L5-S1 z kompresją korzeni L5 i S1. Pacjenci skarżą się na wyraźny ból strzelania w nogę, podczas gdy lumbodynia, przeszkadzając im wcześniej, często znika. Badanie neurologiczne pozwala określić naruszenie wrażliwości skóry, osłabienie odruchów ścięgnistych kończyn dolnych, zmniejszenie siły podeszwowej (S1) lub zgięcie grzbietowe stopy i jej pierwszego palca (L5). Charakterystyczna jest próba podniesienia wyprostowanej nogi (ESP) - pojawienie się lub nasilenie bólu na plecach lub plecach zewnętrznej powierzchni uda i piszczeli podczas wznoszenia wyprostowanej nogi, co następuje z powodu napięcia nerwu kulszowego. U niektórych pacjentów występuje odruchowa skolioza przeciwgrzybicza, skierowana w stronę przemieszczonego dysku (homolateralnego) lub przeciwnego (heterolateralnego). W przypadku dużych przepuklin środkowych krążków międzykręgowych, w wyniku ucisku worka opony twardej, obserwuje się objawy zapalenia wielostawowego, zaburzenia obwodowe narządów miednicy.

5. Diagnoza. Tradycyjne Radiografia ze osteochondroza określa przestrzeń międzykręgowa zwężenie nierówny kontur płyt końcowych i drobne dziób narośli na ich krawędziach, funkcji lub zwapnienie jądra miażdżystego pierścienia włóknistego „zjawisko próżnia” (podłużne jak oświetlenie w płyt przednich) SHmorlja przepukliny. Radiografia funkcjonalna (przechyla się tam iz powrotem, na boki) pozwala wykryć różne formy niestabilności kręgosłupa. Na funkcjonalnych radiogramach oznaką hipermobilności jest wzrost (z wydłużeniem) lub zmniejszenie (z zgięciem) wysokości przedniego krążka międzykręgowego w badanym segmencie o ponad 1/4 w porównaniu z sąsiadami. Niestabilność badanego odcinka kręgowego ustala się w obecności przemieszczenia ciał sąsiednich kręgów względem siebie o 3 mm lub więcej. Pozytywna mielografia (radiografia z kontrastem przestrzeni podholi) ujawnia poziom i stopień zwężenia kanału kręgowego, aw niektórych przypadkach źródło kompresji elementów nerwowo-naczyniowych. Tomografia komputerowa kręgosłupa w chorobach zwyrodnieniowych kręgosłupa pozwala określić wymiary przednio-tylne i boczne, obszar kanału kręgowego, szerokość „kieszeni bocznej”, grubość więzadła żółtego, wielkość otworu międzykręgowego. Tomografia rezonansu magnetycznego jest jedną z najbardziej pouczających metod diagnostycznych osteochondrozy kręgosłupa i umożliwia ocenę stanu krążka międzykręgowego (na tomogramach ważonych T2, dyski dotknięte procesem zwyrodnieniowym mają ciemny kolor); zidentyfikować wypukłości i przepuklinę dysku, a także wyjaśnić ich związek ze strukturami kanału kręgowego. Elektromiografia pozwala ocenić przewodność nerwowo-mięśniową i określić poziom kompresji korzenia nerwu. Badania elektrofizjologiczne obejmują ocenę prędkości nerwów czuciowych i ruchowych kończyn górnych i dolnych, ocenę parametrów fali F i odruchu H oraz dowolną aktywność mięśni.

6. Leczenie. Leczenie pacjentów z chorobami zwyrodnieniowo-dystroficznymi kręgosłupa może być przeprowadzone przez prowadzenie metod zachowawczych i chirurgicznych.

6.1. Leczenie zachowawcze. Kompleks środków do leczenia zachowawczego pacjentów z osteochondrozą kręgosłupa obejmuje:

1. Tryb restrykcyjny (unieruchomienie kręgosłupa za pomocą półsztywnych gorsetów szyjnych i lędźwiowo-krzyżowych, w niektórych przypadkach spoczynkowych lub spoczynkowych);

2. Terapia lekowa (przeciwzapalna, naczyniowa, odwodnienie, uspokajająca), witaminy z grupy „B”;

3. Lecznicza nowokaina śródskórna blokada przykręgosłupowa i korzeniowa.

4. Procedury fizjoterapeutyczne (prądy diadynamiczne, fonoforeza z hydrokortyzonem, terapia laserowa itp.).

5. Terapia trakcyjna (rozciąganie kręgosłupa w samolocie, rozciąganie podwodne, rozciąganie kręgosłupa szyjnego za pomocą specjalnych urządzeń);

6. Terapeutyczny trening fizyczny, mający na celu tworzenie „gorsetu” mięśniowego wokół kręgosłupa; masaż; elektromiostymulacja, manualna i refleksoterapia.

6.1.1. Terapia manualna Po opublikowaniu wyników klasycznych badań morfologicznych G. Schmorla i H. Yunghansa (1932) zmian zwyrodnieniowych krążków międzykręgowych, mechaniczna geneza zespołu bólu kręgosłupa z góry określiła rozwój, między innymi, ręcznych metod działania terapeutycznego na kręgosłup. H. Still (1870), D. Palmer (1895), P. A. byli jednymi z pierwszych doniesień na temat skutecznego stosowania terapii manualnej w kręgosłupie. Ostankova (1900). Terapia manualna rozwijała się w kilku kierunkach, z których głównymi były szkoły osteopatów i kręgarzy, którzy opracowali specjalne techniki ręcznej diagnostyki i terapii, kierując się pomysłami na temat genezy bólu kręgowego w postaci bloku funkcjonalnego i miejscowej hipermobilności segmentu motorycznego kręgów, regionalnej nierównowagi mięśni posturalnych, podwichnięcia stawów międzykręgowych. Obecnie terapia manualna nabrała kształtu niezależnej sekcji medycyny.

6.2. Leczenie chirurgiczne. Głównymi celami leczenia chirurgicznego są: eliminacja kompresji elementów nerwowych kanału kręgowego, korekcja relacji anatomicznych i utrwalenie dotkniętych odcinków ruchowych kręgosłupa.

6.2.1 Wskazania do leczenia chirurgicznego:

1. Bezwzględnym wskazaniem do leczenia chirurgicznego zwyrodnieniowo-dystroficznej choroby kręgosłupa jest zespół uciskowy worka opony twardej lub korzenia nerwowego, z rosnącym obrazem klinicznym i zaburzeniami ruchu. Pacjenci z szybko postępującymi ciężkimi zaburzeniami neurologicznymi wymagają natychmiastowego leczenia chirurgicznego.

2. Względne wskazania to: długotrwały, często nawracający ból, zespoły kompresji ścięgna korzeniowego, obecność niestabilności segmentów kręgowych w połączeniu z deficytem neurologicznym z nieskutecznością leczenia zachowawczego. Zalecany czas trwania leczenia zachowawczego waha się od 3-4 tygodni do 3-4 miesięcy. Należy zauważyć, że opóźnianie terminów leczenia zachowawczego przez ponad 3-4 miesiące przy niskiej skuteczności terapii i częste nawroty objawów neurologicznych może prowadzić do trwałych, nieodwracalnych zmian dystroficznych w układzie nerwowym.

6.2.2. Chemonukleoliza, nukleotomia punkcyjna. Granicą leczenia zachowawczego i chirurgicznego są hematukleoliza i przezskórna nukleotomia punkcyjna w początkowych stadiach choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa.

Po raz pierwszy w leczeniu osteochondrozy, intradiskalne podawanie papainy zostało przeprowadzone przez N. Smitha w 1964 roku. Znaczenie chemonukleolizy to selektywne niszczenie jądra miąższowego dotkniętego dysku wraz z jego późniejszym zwłóknieniem, przyczyniając się do włóknistego połączenia sąsiednich kręgów. Krajowi popularyzatorzy tej metody leczenia osteochondrozy międzykręgowej - A.I. Osna, A.I. Kazmin i wsp. - wyrażali się w latach 70. o jej wysokiej skuteczności nawet w przypadku przepuklin. Obecnie, ze względu na często rozwijające się komplikacje (wstrząs anafilaktyczny, zapalenie szpiku, zapalenie rdzenia), metoda ta nie jest popularna i została nawet tymczasowo zakazana w praktyce klinicznej w USA. Dowodem na to jest znaczna redukcja liczby publikacji dotyczących stosowania papainy w ostatnich latach.

Przezskórna nukleotomia opiera się na biopsji nakłucia w celu zmniejszenia objętości dotkniętego dysku poprzez częściowe usunięcie jądra miazgi. Opracowany w 1936 r. Przez Martina H.E. i Stewart R.W. W praktyce klinicznej Hijikata S. została po raz pierwszy zastosowana w 1975 roku. Autor zauważa trwałą poprawę w 72%. Jednak 19% pacjentów wymagało dalszej interwencji chirurgicznej. Zgodnie z sympozjum nt. Nukleotomii przezskórnej, które odbyło się w 1989 r., Wielu ekspertów zauważyło, że wyniki interwencji w 1/3 uznano za niezadowalające i zmuszone do uciekania się do powtarzających się „szerszych” operacji. Przezskórna nukleotomia nie ma wpływu na sekwestrację dysku, jego migrację, jak również na zwyrodnieniowe zwężenie kanału kręgowego. Nie zaleca się także stosowania przezskórnej nukleotomii u osób w wieku powyżej 40 lat z wyraźnymi zmianami zwyrodnieniowymi kręgosłupa. Większość autorów krajowych i zagranicznych bierze pod uwagę wskazania do przezskórnej nukleotomii: zespół podrażnienia korzeniowego, zespół bólu nawracającego, zespół korzeniowy z obecnością organicznych objawów neurologicznych. Zauważając korzyści płynące z przezskórnej nukleotomii, eksperci uważają, że metoda ma więcej ograniczeń niż wskazania. W ostatnich latach pojawiły się doniesienia o nakłuciu zastrzykiem śródskórnym szybko twardniejących tworzyw sztucznych we wczesnych stadiach osteochondrozy, a także endoskopowych technikach dyskektomii przezskórnej nakłucia. Ale choć niewielka liczba wiadomości nie pozwala na ostateczne wyciągnięcie wniosków na temat skuteczności tych technik.

6.2.3. Leczenie chirurgiczne. W chorobach zwyrodnieniowych kręgosłupa interwencje chirurgiczne dzielą się na operacje wykonywane przez tylne i przednie podejścia chirurgiczne.

W przypadku dekompresji korzeni nerwowych i ich błon za pomocą podejścia tylnego, podejście wykonuje się przez naruszenie integralności tylnych struktur kostno-więzadłowych kręgosłupa - wykonuje się różne opcje laminektomii. Sekwestrektomię zaproponował w 1939 r. I. Lowe. Zadaniem interwencji chirurgicznej jest usunięcie wytrąconej części krążka międzykręgowego (sekwestracja), co osiąga się przez wyeliminowanie kompresji elementów nerwowych kanału kręgowego. Eliminując objawy bolesnego zespołu korzeniowego ucisku, operacja nie prowadzi do wyleczenia klinicznego. Prawdopodobieństwo ponownego osadzenia się tkanek krążka w kanale kręgowym i nawrót konfliktu międzykręgowego pozostaje wysokie. Według różnych danych liczba niekorzystnych wyników może osiągnąć 50%. Diskektomia opracowana przez V. Dandy w 1942 roku. Oprócz usunięcia upadłej części V. Dandy zasugerował użycie ostrej łyżki kostnej do usunięcia wszystkich tkanek dotkniętego dyskiem międzykręgowym.

Wraz z rozwojem technologii mikrochirurgicznej laminektomii stało się możliwe zastąpienie różnymi opcjami częściowej resekcji tylnych struktur kręgosłupa podczas lokalnej dekompresji (hemilaminektomia, interlaminektomia, fenestracja śródmiąższowa itp.). Wadą tej operacji jest utrata wysokości krążka międzykręgowego i zmiana relacji anatomicznych w dotkniętym segmencie. Drugą wadą jest zawodność zespolenia włóknistego między trzonami kręgów i, w wyniku obciążenia, występowanie niestabilności pooperacyjnej. Pomimo warunkowo radykalnego charakteru operacja jest najczęstsza w szpitalach neurochirurgicznych i ortopedycznych. Jednak prawie wszyscy renomowani wertebrolodzy twierdzą, że długoterminowe wyniki leczenia chirurgicznego są znacznie gorsze niż najbliższe. Zgodnie z materiałami różnych autorów, korzystne wyniki dyskektomii wahają się od 50 do 85%, a przy wykonywaniu fuzji kręgosłupa wskaźnik ten wynosi od 33 do 95%. Od 3 do 15% pacjentów jest zmuszonych do ponownej operacji. Aby wyeliminować powyższe wady, R. Clovard w 1951 r. Zaproponował metodę tworzenia bloku kości międzykręgowej z tylnego dostępu. Aby to zrobić, po usunięciu dysku przez otwór w zewnętrznych warstwach pierścienia włóknistego, przeszczep kości jest umieszczany w przestrzeni międzytrzonowej. Pozwala to na utrzymanie wysokości przestrzeni międzykręgowej, stwarza warunki do tworzenia bloku kości międzykomórkowej. I.Love i R.Sikar zaproponowali metody uzupełnienia usunięcia dysku różnymi wariantami tylnej osteoplastii z wykorzystaniem struktur kompleksu tylnego wsparcia. Technika zyskała dużą popularność ze względu na niskie obrażenia i względną łatwość wykonania. Zwracając uwagę na zdolność regeneracji tylnego odcinka kręgosłupa o niskiej kości, wielu autorów wskazuje znaczną część stawów rzekomych po wykonaniu przeszczepu kości wstecznej 25-35%.

W celu zapewnienia niezawodnego utrwalenia operowanych segmentów, tworzenie warunków do tworzenia bloku kostnego i wczesna rehabilitacja pacjentów z operacjami osteoplastycznymi są uzupełniane przez fiksację metalowym implantem. Stosowane są różne typy podwodnych i zewnętrznych konstrukcji metalowych w postaci rozpraszaczy, płyt, prętów, systemów nasady. Wprowadzenie do praktyki klinicznej Roy-Camille'a w 1970 r. Techniki mocowania transpedikularnego kręgosłupa umożliwiło szersze zastosowanie „tylnych” metod operacji na kręgosłupie lędźwiowo-krzyżowym, najbardziej adekwatnie pozwalających na stabilizację kręgosłupa na tym poziomie. W dzisiejszych czasach szeroko stosowane są wyspecjalizowane systemy nasady rdzenia kręgowego: implanty Diapason, 2S- Stryker; CD, Tenor-Sophamor-Danek Inc., system kręgosłupa Socon-Aesculap, system amerykański - Mathys Medical LTD, itp.

Możliwość zastosowania konstrukcji metalowej jest uzasadniona faktem, że eliminuje ona patologiczną mobilność w niestabilnych segmentach, zapewnia optymalne warunki do tworzenia bloku kostnego, zapobiega rozwojowi przeszczepu stawu rzekomego, przyczynia się do wczesnej aktywacji pacjentów bez długotrwałego noszenia gorsetu.

W celu całkowitego usunięcia patologicznego dysku i utworzenia przedniego bloku kostnego wykonywane są operacje dostępu przedniego. Pierwsza operacja na brzusznych częściach kręgosłupa, zespolenie kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego, została wykonana w 1906 roku. w Niemczech W. Muller, wykorzystując dostęp przezotrzewnowy. W naszym kraju V.D. jest uważany za pioniera chirurgii przedniego odcinka kręgosłupa. Chaklin, który rozwinął się w 1931 roku. dostęp pozaotrzewnowy do ciał kręgów lędźwiowych. W 1959 r. J.L. Tsivyan zaproponował całkowitą dysektomię i przednie klinujące ciało. G.S. Yumashev i M.E. Furmanowi zaproponowano dyskektomię z fuzją przednią „fenestrowaną”. Operacje należą do najbardziej radykalnych, pozwalając zachować wysokość przestrzeni międzykręgowej, przeprowadzić odchylenie procesów stawowych, prowadząc do korekcji związków anatomicznych w dotkniętym odcinku kręgowym, aby stworzyć optymalne warunki do tworzenia bloku kostnego.

Ponieważ zmiana zwyrodnieniowa charakteryzuje się niedoborem dopływu krwi tętniczej do dotkniętych segmentów, zaproponowano metody przedniej nie-wolnej kororozy. Jednak według wielu specjalistów operacje nie są pozbawione istotnych niedociągnięć. Będąc złożonym narzędziem operacyjnym, są one dostępne wyłącznie dla specjalistycznych szpitali. Ułatwia to anatomicznie trudny dostęp do brzusznej powierzchni kręgosłupa. Ryzyko możliwych komplikacji ogranicza popularność operacji. Nawet w doświadczonych rękach, zadanie usunięcia fragmentów dysku międzykręgowego z dostępu z przodu jest czasami trudne. W tym przypadku skutki radikulopatii uciskowej, które nie zostały wyeliminowane, prowadzą do niezadowalających wyników leczenia. Pierwotna stabilizacja kręgosłupa przez A.A. Korzhu i N.I. Hvisyuku polega na zastosowaniu ceramicznych endoprotez. Zastosowanie tych ostatnich, a także brzusznych struktur stabilizujących, eliminuje potrzebę długotrwałego odpoczynku w łóżku. Obecnie stosuje się wyspecjalizowane przednie systemy stabilizujące kręgosłup (Zplate-Sophamor-Danek Inc., Kaneda Rod, Universal Plate-Acromed Inc., VentroFix-Mathys Medical LTD, itp.). Implanty niklowo-tytanowe i ceramiczne znalazły szerokie zastosowanie.

Łącząc pozytywne aspekty dekompresji przedniej i tylnej, stosuje się techniki zespolonej lub kołowej fuzji w jednym lub dwóch etapach.

Odnotowano ostatnie lata stosowania szybko twardniejących polimerów i funkcjonalnych protez krążków międzykręgowych. Obecnie liczba obserwacji klinicznych jest niewielka, a wyniki są nadal nieprzekonujące.

6.2.4 Komplikacje. Przyczyny niekorzystnych skutków podczas leczenia chirurgicznego to: zwężenie boczne kanału kręgowego (57-58%), zwężenie centralne (7-14%), adhezyjne zapalenie pajęczynówki (6-16%), nawrót przepukliny krążka międzykręgowego (12-16%), zwłóknienie zewnątrzoponowe (6-8%), śródoperacyjne uszkodzenie nerwów (do 5%), zapalenie stawów rzekomych (do 5%), błędy diagnostyczne (do 5%), postęp zmian zwyrodnieniowych-dystroficznych (do 5%).

Według rosyjskich autorów częstość powikłań w bezpośrednim okresie pooperacyjnym sięga 15%. Powikłania obejmują krwiaki, ropienie ran pooperacyjnych zapalenia płuc, zakrzepicy i zatorowości, ostre zatrzymanie moczu, niedowład jelit (Yumashev G.S. i in., 1984). Według Deyo i in. (1992), który przeanalizował dane ponad 18 tys. Operacji na kręgosłupie lędźwiowym w Stanach Zjednoczonych, całkowita częstość powikłań pooperacyjnych wynosiła 9,1%, śmiertelność - 0,07%. Częstość powikłań w zwężeniu kanału kręgowego wynosiła 14,4%, niestabilność kręgosłupa wynosiła 12,8%, a przy przepuklinie krążka międzykręgowego 5,7%. Najczęściej spotykanymi powikłaniami niespecyficznymi były 2,5%, przypadkowe urazy, krwawienie śródoperacyjne - 1,6%, krwiak i krwawienie pooperacyjne - 1%, powikłania mechaniczne i infekcyjne związane z implantem - 1%, powikłania przewodu pokarmowego, układ moczowy powikłania oddechowe wyniosły 0,9%. Infekcje pooperacyjne stanowiły 0,4% operowanych.

Badania wojskowo-medyczne pacjentów z chorobami zwyrodnieniowo-dystroficznymi kręgosłupa przeprowadzane są zgodnie z artykułem 66 Regulaminu Ekspertyzy Wojskowo-Medycznej - Rozporządzenie Ministra Obrony Federacji Rosyjskiej nr 315-1995. (Uchwały rządu Federacji Rosyjskiej nr 390-95). Głównymi czynnikami oceny eksperckiej są obiektywne dane z badań promieniowania kręgosłupa, amplituda ruchów kręgosłupa szyjnego, piersiowego i lędźwiowego, a także charakter zespołu bólowego.