Endoskopowa dyskektomia jest minimalnie inwazyjną przezskórną metodą leczenia przepukliny, która stała się punktem odniesienia ze względu na jej skuteczność i bezpieczeństwo. Ta „delikatna” procedura pomaga wyeliminować wiele patologii m / n dysków, ratując pacjenta przed przewlekłym bólem pleców. Technika ta jest również skuteczna w zwężeniu kręgosłupa. MRI lub nukleografia jest używana do diagnozowania przed użyciem.

Dzięki tej technice możliwe jest wyeliminowanie wypukłości dla prawie wszystkich krążków międzykręgowych okolicy lędźwiowej bez uszkodzenia więzadeł i włókien mięśniowych. Zamiast otwierać kręgosłup w klasyczny, otwarty sposób, wąski endoskop (o średnicy 7 mm) przechodzi przez naturalne szczeliny w kręgach.

Początkowo uszkodzony dysk m / n ściska włókno nerwowe i powoduje objawy neurologiczne. Podczas zabiegu endoskop jest doprowadzany na dysk i nadmiar materiału z m / n dysku jest usuwany za pomocą specjalnych narzędzi mikrochirurgicznych. W rezultacie kończą się zakończenia nerwowe i ból znika.

Funkcje

Istnieją różne rodzaje, a dokładniej metody realizacji, endoskopowa dyskektomia. Rozważ cechy implementacji, które wpływają na wydajność operacji.

Pierwsza różnica polega na sposobie sumowania endoskopu: metoda jest dość powszechna, gdy jest wprowadzana od tyłu, a korzenie nerwowe muszą być przesunięte, a tkanka otaczająca kanał kręgowy jest częściowo zaatakowana. Dzięki takiemu podejściu ryzyko uszkodzenia włókien nerwowych zwiększa się, a operacja wymaga znieczulenia ogólnego.

W innej metodzie endoskop jest podawany z boku, a nie z tyłu, omija zakończenia nerwowe i wyściółkę kanału kręgowego. Możesz ograniczyć znieczulenie miejscowe, co znacznie łagodzi powrót do zdrowia po zabiegu. Ponadto ta metoda umożliwia powtarzanie operacji, ponieważ tkanki, na których pozostała blizna z poprzedniej interwencji, nie są naruszone.

Przebieg działania

Podczas endoskopowej operacji kręgosłupa pacjent leży na boku. Po dezynfekcji skóry i obliczeniu podejścia chirurgicznego, wprowadza się igłę w obszar, w którym będzie miała miejsce operacja. Korzystanie z promieni rentgenowskich pozwala kontrolować proces. Igła działa jak prowadnica dla endoskopu, przez co jest doprowadzana do właściwego miejsca, po czym jest usuwana. Następnie przez endoskop stosuje się specjalne narzędzia chirurgiczne w celu usunięcia nadmiaru dysku m / n. W niektórych przypadkach zamiast mechanicznego usuwania stosuje się dekompresję laserową, ale ma to mniej istotny wpływ na wynik operacji niż wybór metody sumowania endoskopu.

Przebieg procedury jest wizualizowany na monitorze za pomocą mikrokamery zainstalowanej w endoskopie. Po usunięciu nadmiaru substancja dysku m / n ulega skurczowi za pomocą specjalnego lasera, podczas gdy wypełnia wolną przestrzeń dysku utworzonego w poprzednim kroku. W niektórych przypadkach stosuje się dodatkowo chemicznie aktywny enzym w celu kompresji stoczni krążka międzykręgowego (jądra miazgi), co pozwala na dekompresję i stymuluje gojenie krążka. Aby przyspieszyć ten proces, wykonuje się małe dziury w płaszczyźnie, w której dysk m / n wchodzi w kontakt z kręgami, co powoduje napływ komórek macierzystych w celu odtworzenia tkanek.

Ponieważ dyskektomia endoskopowa jest wykonywana bez szeroko zakrojonej otwartej interwencji, metoda ta jest uważana za bezpieczną. Powikłania, ból i blizny są niezwykle rzadkie. W większości przypadków pacjent może opuścić klinikę następnego dnia.

Korzyści

Z reguły ból znika natychmiast po zabiegu, możesz wrócić na nogi w ciągu dwóch godzin. Pacjenci są zazwyczaj uwalniani tego samego dnia lub następnego po zabiegu. Być może szybki powrót do zawodu lub do sportu.

Po operacji pacjent jest badany i konsultowany z udziałem fizjoterapeuty. Z reguły fizjoterapia regeneracyjna rozpoczyna się tydzień po zabiegu. Na początku zaleca się noszenie specjalnego zestawu podtrzymującego plecy. Jazda na rowerze i pływanie są możliwe po 2 tygodniach. Powrót do aktywnego sportu po 4-6 tygodniach.

Według statystyk na lata 2009-2010., podczas dyskektomii endoskopowej w Niemczech odsetek udanych operacji przekroczył 95%.

Endoskopowe usunięcie przepukliny kręgosłupa

Przez endoskopowe usunięcie przepukliny krążka międzykręgowego oznacza manipulację fragmentem dysku „wypadniętego” bez nacięć. Taka minimalna interwencja chirurgiczna przez skórę przy minimalnym niszczącym działaniu jest przeprowadzana celowo w celu wyeliminowania tkanki dysku, która jest częściowo przemieszczona poza normalny obszar między kręgami. Nowoczesna i skuteczna metoda opieki medycznej nad tą chorobą.

Klasyfikacja formacji przepuklinowych

Zgodnie z formami manifestacji formacji przepuklinowej na dysku, istnieją trzy etapy: wypukłość, ekstruzja i sekwestracja. Tworzą się na kręgosłupie, w zależności od stopnia przemieszczenia i zmian w wyniku zaburzeń przepływu krwi w określonym obszarze oraz wielu czynników (na przykład osteochondrozy). W rezultacie brak jest pożywienia i przepływu płynu do tkanek, a następnie pojawienie się małych pęknięć.

Występ

Jest to obserwowane w przypadkach, gdy dysk „wybrzusza się”, powodując ból w okolicy, z powodu kompresji podstaw nerwów i towarzyszą mu bolesne odczucia (naczynia, więzadła, tkanki mięśniowe). W tym przypadku maksymalna odległość w dowolnym kierunku płaszczyzny poza końcem dysku jest mniejsza niż pomiędzy jego krawędziami.

Wytłaczanie

Zjawisko ekstrawertycznej natury obserwuje się znacznie rzadziej przy „wypukłości” wraz z zaburzeniem krawędzi materiału dyskowego, gdy wewnętrzna część (rdzeń) wypada, utrzymywana tylko przez podłużne więzadło z kręgosłupem. Najbardziej niebezpieczna jest obecność ekstruzji w okolicy lędźwiowej, która często prowadzi do bólu nerwu kulszowego.

Sekwestracja

W przypadku całkowitego zaniku ciągłego połączenia z tkanką dyskową przemieszczonego materiału manifestuje się postać choroby - sekwestr.

Objawy przepukliny

Objawowi obecności naruszeń w tkankach dysku lub powstawania przepukliny w kręgosłupie towarzyszy najczęściej wiele czynników. Są to:

• Wyraźny ból, który można wyrazić jako łamanie, swędzenie, pieczenie lub zamiatanie. Ich początkowa manifestacja może być skoncentrowana w okolicy lędźwiowej, pośladkach lub stawie biodrowym. Następnie podaje się w części udowej lub kostce.
• Zakłócona percepcja wrażliwych doznań w nogach.
• Objawy słabości kończyn.
• Zakłócenie miednicy i jej narządów (oznaki nieprawidłowego wydalania moczu z opóźnieniami, zaburzenia seksualne).

Diagnostyka

Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) jest dość skomplikowaną, ale nie niebezpieczną i skuteczną procedurą metodyczną z celem diagnostycznym. Jednak nie jest to w żaden sposób związane z użyciem promieniowania jonizującego lub jakichkolwiek radioaktywnych skutków substancji. Tylko właściwości pola magnetycznego są stosowane w połączeniu z impulsami częstotliwości radiowej.

Ta metoda umożliwia zbadanie pacjenta w komorze w kształcie tunelu skanera. Dziś jest uważany za najbardziej skuteczną metodę diagnostyczną do wykrywania postępujących przewlekłych nieprawidłowości kręgosłupa i przepuklin krążków międzykręgowych w szczególnych przypadkach.

Zaletą takiego badania jest przeprowadzenie najbardziej subtelnego szczegółowego badania zarówno tkanki miękkiej, jak i struktury dysku, w tym obecności pęknięcia struktury pierścieniowej, podstaw nerwów i substancji rdzenia kręgowego. Wizualna percepcja lekarzy na dotkniętych obszarach całkowicie wyklucza dwuznaczności w leczeniu wielu problemów w kręgosłupie.

W zależności od potrzeb można przeprowadzić:

• Melografia SCT;
• Aby zrobić przegląd i funkcjonalne zdjęcie rentgenowskie;
• Przeprowadzić dokładną ocenę stanu tkanki mięśniowej i podstaw nerwów, które są najbliższe uszkodzenia;
• Tymczasowo wyłącz stan pełnego bólu odruchowego jednego ogniwa; prowokuj dyskografię.

Leczenie chirurgiczne

Takie leczenie jest przewidziane do diagnozowania objawów bólowych, które występują podczas ściskania przez trzy lub cztery tygodnie. Stosuje się go także w przypadku wzrastającego wzrostu objawów osłabienia, odejmowania, niezależnie od czasu trwania choroby. Jeśli wykryte zostanie naruszenie działań w rejonie miednicy, natychmiast wykonywana jest operacja.

Obecnie najbardziej znane są metody, które są związane z wprowadzeniem substancji do brzusznego obszaru ludzkiego ciała. To znaczy domięśniowo lub dożylnie. Jednocześnie efekt interwencji chirurgicznej w przypadku degeneracji w formacjach przepuklin kręgowych jest odczuwany znacznie szybciej i osiąga się regres bólu.

Najbardziej łagodna z istniejących metod, która pozwala w pełni przeprowadzić usunięcie nowej formacji bez komplikacji w krążku międzykręgowym dolnej części pleców - jest to endoskopowe usunięcie przepukliny kręgosłupa. Nazywa się to „przezskórnie”.

Operacja jest wykonywana za pomocą złożonego instrumentu, którego główne elementy to połączenie precyzyjnej optyki i działającego kanału. Dla skutecznej i wydajnej pracy wystarczy endoskop o średnicy zaledwie 7 mm.

Nowotwór międzykręgowy jest usuwany przez kanał, w którym połączenie między rdzeniem kręgowym przechodzi przez podstawę nerwową. Urządzenie elektrooptyczne kontroluje ruch igły zarówno na zewnątrz kanału, jak i później. Następnie wprowadza się rurkę endoskopu, a dysk i sekwestrację usuwa się częściowo, co naciska podstawę nerwu i powoduje ból. Dzięki temu dysk międzykręgowy może prawidłowo wykonywać funkcje amortyzacji. Z powodu zniknięcia zespołu neurologicznego korzenia znikają ostre bóle.

Z technicznego punktu widzenia taka interwencja jest całkowicie odmienna od takich metod, w których część lub całość całego dysku kręgowego jest usuwana, w tym formacja przepuklinowa. Powoduje ucisk rdzenia kręgowego, aw rezultacie połączenie (splicing) sąsiednich tkanek kręgowych.

Gdy chirurgia endoskopowa jest wykonywana w celu usunięcia przepukliny kręgosłupa, sama konsekwencja urazu operacyjnego jest minimalnie zmniejszona. Jednocześnie kontakt między formacją stałą w błonie komórek rdzenia kręgowego a okostną kręgosłupa, która zawiera związki tkankowe splotu żył, jest całkowicie wykluczony.

Nie ma niepożądanej blizny pooperacyjnej i bólu. Zastosowana metoda dostępu eliminuje uszkodzenia długich i krótkich mięśni segmentowych grzbietowej części ciała. Nie obserwowano resekcji kości, co przyczynia się do stabilności operowanego obszaru.

Pod względem kosmetycznym efekt pod koniec operacji jest znacznie lepszy niż w przypadku innych tradycyjnych nacięć chirurgicznych po zabiegach terapeutycznych.

W celu prawidłowego przejścia wykonuje się kontrolę rentgenowską pozycji narzędzi chirurgicznych na każdym etapie formowania międzykręgowego. A poprawność ruchów manipulacyjnych jest śledzona przez endoskop.

Okrągły występ dysku, co to jest?

Co to jest przepuklina Foraminal?

Jaka jest różnica między wypukłością a przepukliną krążków międzykręgowych?

Jak zrobić zastrzyki na przepuklinę kręgosłupa lędźwiowego?

Operacja przepukliny międzykręgowej: metody i procedury, wskazania, rehabilitacja po

Przepuklina międzykręgowa to patologia, w której wysunięcie jądra miazgi krążka międzykręgowego następuje poprzez pęknięcia w jego włóknistym pierścieniu. Wybrzuszenia występują z reguły na plecach i bokach, co prowadzi do ucisku korzeni nerwowych lub rdzenia kręgowego wraz z rozwojem uporczywych objawów neurologicznych: bólu, zaburzeń ruchowych, wrażliwości, problemów z funkcją defekacji i oddawania moczu.

Przepuklina międzykręgowa występuje w większości przypadków w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, rzadziej w odcinku szyjnym i niezwykle rzadkim w kręgosłupie piersiowym.

Przepuklina międzykręgowa jest dość powszechnym zjawiskiem, często bezobjawowym. Istnieje również wiele metod niechirurgicznego leczenia przepukliny dyskowej (co oczywiście nie eliminuje przepukliny, ale skutecznie i łagodzi objawy przez długi czas).

Uważa się, że tylko w 10% przypadków przepukliny międzykręgowej proponuje się operację. Operacja kręgosłupa jest zawsze dużym ryzykiem i ma niewiele gwarancji. Kręgosłup jest złożoną strukturą, każdy składnik morfologiczny jest bardzo ważny, a usunięcie dysku w naturalny sposób narusza biomechanikę i podstawowe funkcje kręgosłupa.

Dlatego w przypadku tej patologii operacja jest proponowana tylko wtedy, gdy żadne inne metody nie mogą wyeliminować objawów, które dręczą pacjenta. Ponadto nadal nie ma zgody lekarzy co do wskazań do takiej operacji.

W jakich przypadkach proponuje się chirurgiczne usunięcie przepukliny międzykręgowej?

Obecnie uważa się, że wielkość przepukliny nie wpływa na wybór metody leczenia, jest to tylko dodatkowy czynnik w decyzji o operacji (im większa przepuklina w obecności objawów, tym więcej chirurgów skłonnych jest do leczenia chirurgicznego).

Główne wskazania do usunięcia przepukliny kręgowej to nasilenie objawów klinicznych.

• W przypadku dysfunkcji narządów miednicy (nietrzymanie moczu lub zatrzymanie moczu i kału). Są to objawy ucisku ogona ogonowego rdzenia kręgowego, operacja w tym przypadku jest przeprowadzana w trybie pilnym.
• Ciężki ból, który nie jest podatny na ulgę przez 1,5-2 miesiące, czasami wymaga użycia narkotycznych leków przeciwbólowych.
• Ból, nasilający się pomimo leczenia zachowawczego.
• Osłabienie mięśni, zaburzenia ruchów jednej lub obu nóg.
• Przepuklina dysku z sekwencją (tj. Całkowita utrata fragmentu dysku lub jądra miazgi). W tym przypadku operacja jest proponowana nawet przy niezbyt wyraźnych objawach.

Rodzaje operacji przepukliny kręgowej

1. Diskektomia
2. Mikrodiscectomy.
3. Endoskopowa discectomy.
4. Przezskórna dyskektomia (nukleoplastyka).

Otwarta klasyczna dyskektomia wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym. Nacięcie skóry na dotkniętym odcinku kręgosłupa wynosi co najmniej 7–9 cm. Mięśnie są szeroko usuwane, żółte więzadło pokrywające kręgosłup jest wycinane. Dla lepszego dostępu wykonywana jest laminektomia - usunięcie części łuku kręgowego.

Oprócz usuwania dysku wykonuje się częściowe wycięcie procesów kręgów. W miejsce usuniętej tarczy rozwija się stałe połączenie tkanki łącznej kręgów.

Czasami w celu ustabilizowania kręgów, w miejsce usuniętej tarczy (sztuczny tytan lub kość, pobierany z grzebienia biodrowego pacjenta) instalowany jest implant. W tym samym celu, przy niestabilności kręgosłupa, możliwe jest połączenie kilku kręgów z metalowymi płytkami.

Otwarta dyskektomia trwa około 2 godzin, a następnie pacjent jest zmuszony leżeć na plecach przez jeden dzień. Siedzenie nie jest dozwolone przez 3 tygodnie.

Dyskektomia otwarta to dość traumatyczna operacja, która wymaga długiego okresu rekonwalescencji i rehabilitacji. Obecnie rzadko używany.

Jednak w niektórych przypadkach jest to jedyna metoda leczenia (w przypadku dużych przepuklin, sekwestracji krążka, zwężenia kanału rdzenia kręgowego i innych powikłań). Uważa się również, że otwarta dyskektomia jest najbardziej niezawodną metodą i daje najmniej nawrotów. Ponadto metoda ta nie wymaga drogiego sprzętu i może być wykonywana w dowolnym oddziale neurochirurgicznym.

Mikrodiscectomy. Jest to operacja mniej traumatyczna, wykonywana za pomocą specjalnych narzędzi mikrochirurgicznych pod kontrolą USG lub RTG. Nacięcie chirurgiczne w tym przypadku jest niewielkie -3–4 cm. Mięśnie są ostrożnie usuwane, niewielka część żółtego więzadła jest „odgryziona”, a następnie przepuklina lub część dysku jest usuwana bezpośrednio.

Dzięki tej metodzie działania prawie wszystkie stawy międzykręgowe, mięśnie i więzadła pozostają nienaruszone, więc biomechanika kręgów nie jest prawie zaburzona.

Endoskopowa discectomy. Wszystkie etapy i zasady działania są takie same. Różnica polega na tym, że operacja jest wykonywana przez jeszcze mniejsze nacięcie (1,5-2 cm) przy użyciu specjalnego urządzenia endoskopowego. Chirurg przeprowadza wszystkie manipulacje pod kontrolą wizualną monitora.

Minimalnie inwazyjna dyskektomia ma wiele zalet:

• Operację można wykonać w znieczuleniu zewnątrzoponowym lub nawet miejscowym.
• Długi odpoczynek w łóżku i długa rehabilitacja nie są wymagane.
• Czas trwania leczenia szpitalnego wynosi 3-5 dni. W niektórych klinikach operacja jest przeprowadzana ambulatoryjnie.
• Zdolność do pracy zostaje przywrócona po 2 tygodniach.

Przezskórna dyskektomia (nukleoplast) jest wykonywana z małymi przepuklinami bez zerwania pierścienia włóknistego (w 10-15% wszystkich przepuklin). Wykonywany jest ambulatoryjnie w znieczuleniu miejscowym. Pod kontrolą promieniowania rentgenowskiego w środku dysku umieszcza się specjalną kaniulę, przez którą elektroda z promieniowaniem laserowym lub zimną plazmą jest dostarczana do rdzenia. Niszczą część jądra miazgi, zmniejszając wielkość przepukliny i zmniejszając ciśnienie wewnątrz dysku.

Wideo: Dyskektomia lędźwiowa i fiksacja kręgów L4-S1

Przygotowanie do operacji przepukliny międzykręgowej

Aby ustalić diagnozę przepukliny międzykręgowej, określ jej dokładny rozmiar i zastosowaną metodę lokalizacji MRI kręgosłupa.

Bezpośrednio przed operacją pacjent jest badany:

1. Ogólne badanie krwi.
2. Analiza moczu
3. Koagulogram.
4. Analiza biochemiczna.
5. Radiografia płuc.
6. Badanie markerów chorób zakaźnych.
7. Badanie przez terapeutę.

Operacja jest przeciwwskazana w:

• Ostre choroby zakaźne.
• Zdekompensowane choroby przewlekłe.
• Ciąża.
• Naruszenie układu krzepnięcia krwi.

Osiem godzin przed operacją zabronione jest jedzenie i picie.

Okres pooperacyjny

Po otwartej dysektomii ścisły odpoczynek w łóżku jest przepisywany przez co najmniej 24 godziny. Po jednym dniu drenaż zostaje usunięty. W razie potrzeby przepisał środki przeciwbólowe i antybiotyki.

W ciągu 3 tygodni nie wolno siedzieć, pochylać się, podnosić ciężarów. Zaleca się wejście w specjalny gorset lędźwiowy.

Po operacjach mikrochirurgicznych można wstać w ciągu kilku godzin, po kilku dniach pacjent powraca do normalnej aktywności fizycznej. Zaleca się jednak, aby podnoszenie ciężarów i wyginanie kręgosłupa było ograniczone do 4-6 tygodni. W tym samym okresie zaleca się przerwę w prowadzeniu samochodu. Kobietom nie zaleca się zajścia w ciążę w ciągu sześciu miesięcy po operacji.

Możliwe powikłania po zabiegu:

1. Krwawienie
2. Zakażenie rany i osłonki kręgosłupa.
3. Uszkodzenie błon rdzeniowych, z upływem czasu płynu mózgowo-rdzeniowego.
4. Uszkodzenie korzenia nerwowego lub rdzenia kręgowego.
5. Nawracające przepukliny krążka międzykręgowego.

Niestety, według statystyk, operacja jest skuteczna tylko w 80-85% przypadków. Przyczyny nawrotu bólu po zabiegu mogą być bardzo różne:

• Niekompletne usunięcie przepukliny techniką mikrochirurgiczną.
• Występowanie przepukliny na innym dysku z powodu zwiększonego obciążenia po usunięciu następnego.
• Przyczyna bólu pierwotnie nie tkwiła w przepuklinie dysku.

Aby zrobić lub nie mieć operacji na przepuklinę dysku?

W przypadku ostrego obrazu ucisku korzeni nerwowych lub rdzenia kręgowego to pytanie zwykle nie jest tego warte. W takim przypadku operacja powinna być wykonana jak najwcześniej, aby uniknąć nieodwracalnych zmian.

U pacjenta z zespołem przedłużonego bólu mogą pojawić się wątpliwości. Oczywiście operacja jest ryzykiem i środkiem skrajnym. Zdecydowana większość pacjentów obawia się operacji i próbuje opóźnić ją tak długo, jak to możliwe.

Z przepukliną dysku z uporczywym bólem, musisz rozpocząć leczenie zachowawcze. W 80% przypadków ból znika. Lecz leczenie powinno być prowadzone pod kierunkiem doświadczonego wykwalifikowanego lekarza, najlepiej wertebrologa, unikając jakichkolwiek metod „szarlatanów”.

Jeśli przeprowadzono kilka kuracji, minęło 1,5-2 miesiące, a ból nie ustępuje - sugeruje się operację.

Co należy wiedzieć na etapie podejmowania decyzji, czy się na to zgodzić, czy nie?

1. Nie ma jednoznacznych jednolitych kryteriów wskazań do usunięcia przepukliny za pomocą operacji. Oznacza to, że głównym kryterium będzie subiektywne postrzeganie bólu przez każdego pacjenta („możesz znieść ból - znieść to, nie możesz - działać”).
2. Lepiej skonsultować się z kilkoma lekarzami, najlepiej z różnych szkół klinicznych. Podsumowując swoje opinie, podejmujemy własną decyzję.
3. Jeśli występują objawy ucisku korzeni nerwowych (osłabienie mięśni, drętwienie), decyzję należy podjąć w ciągu 6 miesięcy. Uważa się, że po tym okresie operacja nie rozwiąże tych problemów.
4. Jeśli istnieją wątpliwości co do kosztu operacji, należy zaakceptować fakt, że koszt długoterminowego leczenia zachowawczego może znacznie przewyższyć koszt operacji.
5. Bardzo ważne jest, aby znaleźć recenzje w Internecie dla osób, które już miały tę operację, lepiej jest z nimi porozmawiać w osobistej korespondencji. Ogólnie rzecz biorąc, oceny pacjentów, którzy przeszli operację przepukliny międzykręgowej, są pozytywne. Rzeczywiście, w 80-90% przypadków ta operacja jest naprawdę skuteczna.

Najlepszymi opiniami na temat metod małoinwazyjnych są mikrodyskektomia, endektoskopia lub usunięcie przepukliny laserowej. Taka operacja kręgosłupa okazuje się niezdrowa i nie aż tak przerażająca, jak się wydawało. Bóle ustępują w ciągu kilku dni, nie ma potrzeby dostosowywania się do leżenia w łóżku, tylko pewne ograniczenia są wymagane w obciążeniu kręgosłupa.

Niepełnosprawność po dyskektomii

Uważa się, że po operacji kręgosłupa osoba staje się niepełnosprawna. Tak nie jest. W końcu operacja usunięcia przepukliny dysku w większości przypadków spełnia swój cel - wyleczenia osoby i przywrócenia go do normalnego obciążenia.

Arkusz szpitalny po usunięciu przepukliny zostaje przedłużony do 1,5-2 miesięcy. Przy korzystnym przebiegu pacjenta wraca do pracy.

Jeśli praca wiąże się z ciężką pracą fizyczną (podnoszenie ciężarów, praca z łopatą, monotonnym zgięciem-przedłużeniem pleców), tacy pacjenci mogą otrzymać listę niepełnosprawności przez okres do 4 miesięcy lub za pośrednictwem komisji VC wydawany jest certyfikat łatwej pracy.

Pacjent jest kierowany do komisji w celu wyznaczenia niepełnosprawności tylko wtedy, gdy nie ma wpływu na operację: podczas gdy zespół bólowy utrzymuje się, dysfunkcja neurologiczna.

Koszt działania

Diskektomia może być wykonana bezpłatnie w ramach polityki OMS w każdym oddziale neurochirurgicznym. W razie potrzeby możesz działać w prywatnej klinice, wybierając lekarza, uzgadniając metodę działania. Koszt operacji usunięcia przepukliny w różnych klinikach wynosi od 30 do 120 tysięcy rubli.

Jaka jest skuteczność dyskuektomii?

Diskektomia jest operacją kręgosłupa wykonywaną w celu usunięcia krążka międzykręgowego lub jego części. Po usunięciu części krążka międzykręgowego często występuje nawrót choroby (przepukliny), dlatego około 90% wszystkich operacji wykonuje całkowite usunięcie.

Po operacji pacjentowi przepisuje się długi kurs rehabilitacyjny mający na celu przywrócenie funkcji kręgosłupa i zapobieganie powikłaniom pooperacyjnym.

Wskazania do zabiegu: dla których chorób przypisano?

Istnieją ścisłe medyczne wskazania do dyskektomii, zwykle związane z pogorszeniem stanu pacjenta, postępem lub powikłaniem choroby podstawowej.

Prawie zawsze dyskektomia jest przepisywana tylko po próbie leczenia zachowawczego.

Wskazania do dyskektomii:

1. Brak odpowiedniej skuteczności po terapii lekowej lub fizjoterapii (wyniki uważa się za negatywne, jeśli nie obserwuje się skuteczności w ciągu dwóch miesięcy).
2. Zwiększenie bólu w części pleców, gdzie zlokalizowany jest proces patologiczny.
3. Silna kompresja (ściskanie) rdzenia kręgowego lub jego procesów.
4. Rozwój zaburzeń neurologicznych na tle kompresji gałęzi nerwowych (korzeni) rdzenia kręgowego.
5. Wzrost wielkości przepukliny międzykręgowej.
6. Występowanie ciężkiego zwężenia (skurczu) kanału kręgowego.
7. Postępująca przepuklina w odcinku lędźwiowym kręgosłupa (przyczyną operacji jest groźba częściowego lub całkowitego porażenia kończyn dolnych na tle przepukliny).

Przeciwwskazania

Pomimo tego, że najczęściej dyskektomia jest wykonywana w zbyt łagodnym trybie (mikrochirurgiczny lub, bardziej precyzyjnie, endoskopowy rodzaj operacji), ma ona kilka przeciwwskazań.

Przeciwwskazania do klasycznej (traumatycznej) dyskektomii to:

• zaburzenia krwawienia u pacjenta;
• wady serca lub niewydolność, zmiany zastawkowe serca (w tym po zakażeniu);
• ciąża;
• ostre lub przewlekłe choroby układu oddechowego;
• różne ostre choroby zakaźne (w tym takie proste jak FLU lub ARVI);
• cukrzyca dowolnego typu;
• obecność przepukliny w okolicy lędźwiowej, występującej wraz z porażką funkcji ruchowych kończyn dolnych;
• sukces i skuteczność leczenia zachowawczego (o ile takie leczenie pomaga - operacja nie jest wykonywana!).

W przypadku endoskopowego (mikrochirurgicznego) typu dyskektomii należy wziąć pod uwagę kilka innych przeciwwskazań, a mianowicie:

• zbyt duża przepuklina międzykręgowa;
• obecność zwężenia kanału kręgowego;
• najnowsza historia operacji kręgosłupa.

Rodzaje dyskektomii

W tej chwili istnieją trzy główne typy dyskektomii, a mianowicie:

1. Diskektomia z laminektomią.
2. Mikrodiscektomia lub dyskektomia mikrochirurgiczna.
3. Endoskopowa mikrodiscektomia.

Laminektomia dyskektomia jest wykonywana w znieczuleniu ogólnym. Interwencja jest przeprowadzana przez nacięcie skóry wykonane w linii środkowej pleców (w obszarze pleców, gdzie znajduje się przepuklina dyskowa). W celu bardziej udanej i prostej operacji często wykonuje się częściowe lub całkowite usunięcie łuku kręgowego (fenestracji).

Po zabiegu pacjent pozostaje w klinice przez 7-14 dni. Przyjęcie pacjenta do minimalnej aktywności fizycznej - w ciągu 6 tygodni, do pełnej pracy fizycznej - w ciągu 12 tygodni.

Dyskektomia mikrochirurgiczna jest najbardziej popularną i bezpieczną metodą chirurgicznego leczenia przepukliny dyskowej z obecnością powikłań (ucisk korzeni lub rdzenia kręgowego). Operacja jest wykonywana w znieczuleniu ogólnym. Dostęp do przepukliny wykonuje się przez nacięcie skóry na obszarze procesu patologicznego.

Pacjent zostaje wypisany z kliniki po 1-5 dniach. Przez dwa miesiące podnoszenie dużych ciężarów (ponad 2,5 kg) jest zabronione, zaleca się noszenie gorsetu na ten okres. Praca niefizyczna jest dozwolona 2 tygodnie po operacji, a praca fizyczna - po 4 tygodniach.

Endoskopowa mikrodiscektomia jest wykonywana w znieczuleniu miejscowym. Dostęp do przepukliny uzyskuje się przez małe nacięcie (zaledwie kilka milimetrów), w które włożona jest sonda 4 mm. Wizualizacja dostępu do przepukliny i jej późniejsza eliminacja występuje na ekranie monitora.

Pacjent po zabiegu zostaje wypisany po 1-3 dniach, praca niefizyczna jest dozwolona następnego dnia po zabiegu. Pełne ćwiczenie jest dozwolone po 6 tygodniach od zabiegu.

Opis procedury

Pomimo tego, że dyskektomia jest wykonywana na różne sposoby, łączy je jedna ogólna zasada: przez nacięcie skóry w miejscu procesu patologicznego chirurg uzyskuje dostęp do przepukliny, którą następnie manipuluje.

Dyskektomia klasyczna jest najbardziej traumatyczna. W przypadku tego typu operacji na skórze wykonuje się duże nacięcie, a sama procedura leczenia jest więcej niż traumatyczna. Z tego powodu rehabilitacja pacjenta po klasycznej dyscektomii trwa do sześciu miesięcy.

Podczas operacji mikrochirurgicznych nacięcia na skórze są znacznie mniejsze, a manipulowanie dotkniętą częścią kręgosłupa odbywa się w stosunkowo łagodnym trybie, co wyjaśnia krótki okres rehabilitacji pooperacyjnej.

Nie należy jednak myśleć, że minimalnie inwazyjna (niska skuteczność) operacja gwarantuje brak powikłań. W rzeczywistości powikłania, nawet bardzo poważne (na przykład paraliż kończyn dolnych), występują nawet po dyskektomii endoskopowej.

Niemniej jednak, w przypadku klasycznej dyskektomii, istnieje więcej szans na powikłania, dlatego, jeśli to możliwe, należy wykonać nowoczesną mikrochirurgiczną dyskektomię.

Ryzyko i możliwe komplikacje

Jak wspomniano wcześniej, po usunięciu dysku, nawet w najbardziej łagodnym trybie, mogą wystąpić komplikacje. Odpowiedni kurs rehabilitacji pooperacyjnej zmniejsza liczbę powikłań, ale nie można całkowicie wykluczyć możliwości ich wystąpienia.

Najczęściej po usunięciu dysku rozwijają się takie powikłania:

1. Nawrót choroby (nawracająca przepuklina międzykręgowa).
2. Powstawanie zakrzepicy (najczęściej na kończynach dolnych na poziomie piszczeli ze stosunkowo rzadkim zakrzepem skalnym i rozwojem zatorowości płucnej)
3. Krwawienie (w niektórych przypadkach ogromne, zagrażające życiu).
4. Całkowite lub, częściej, częściowa utrata czucia w kończynach dolnych lub niektórych częściach skóry (zwykle plecach).
5. Rozwój procesu zapalnego w rdzeniu kręgowym.
6. Różne zaburzenia neurologiczne, w tym parestezje, chwiejny chód i tak dalej.

Im starszy pacjent i im dłużej odkłada leczenie przepukliny międzykręgowej - tym większe są szanse na rozwój powikłań pooperacyjnych. Z tego powodu nie zaleca się odkładania leczenia takich chorób na kilka lat.

Dyskektomia lędźwiowa (wideo)

Rehabilitacja po dyskektomii

Po discektomii pacjentowi zalecany jest kurs rehabilitacyjny, którego celem jest zapobieganie rozwojowi powikłań, stabilizowanie funkcji kręgosłupa i gojenie tkanek po zabiegu.

Pomimo faktu, że istnieją ogólnie przyjęte normy łagodnej aktywności fizycznej dla pacjentów po zabiegu, konkretne okresy ograniczenia aktywności fizycznej są omawiane indywidualnie z każdym pacjentem.

Z reguły pierwsze dwa miesiące nie mogą siedzieć długo i wykonywać żadnej aktywności fizycznej. Po początkowym okresie rehabilitacji aktywność fizyczna jest dozwolona, ​​ale minimalna (na przykład niemożliwe jest zniesienie przedmiotów cięższych niż 2,5 kg).

Ewentualny ból po zabiegu może się zatrzymać tylko po konsultacji z lekarzem i tylko przy pomocy leków. Gimnastyka, wychowanie fizyczne i różne ćwiczenia rozgrzewające kręgosłup są surowo zabronione, nawet jeśli sam pacjent nie uważa ich za uciążliwe w swojej sytuacji (na przykład ogólnie czuje się świetnie).

Endoskopowa Diskektomia na przepuklinę międzykręgową

a) Wskazania do przezskórnej dyskektomii endoskopowej. „Miękka” przepuklina kręgosłupa lędźwiowego:
- „Idealne” wskazanie do transforaminalnej endoskopowej dyskektomii jest uważane za skrajną, przepuklinową przepuklinę boczną krążka międzykręgowego.
- Jeśli chirurg ma wystarczające doświadczenie, technikę można wykorzystać do:
- Nawracające przepukliny.
- Torbiele maziowe.
- Biopsja dysku i oczyszczenie w zapaleniu tarczycy.
- Zwężenie Foraminal.

b) Względne przeciwwskazania do przezskórnej dyskektomii endoskopowej:
- Zespół skrzypu polnego.
- Koagulopatia.
- Niestabilność kręgosłupa.

c) Sprzęt do przezskórnej dyskektomii endoskopowej:

1. Endoskop rdzeniowy. Po raz pierwszy endoskop z działającym kanałem został opracowany w 1997 r. Przez Anthony'ego Yeunga, w marcu 1998 r. Urządzenie to zostało zatwierdzone do użytku przez Amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków. Wraz z endoskopem stworzono instrumenty, których rozmiar pozwolił im przejść przez kanał roboczy endoskopu. Endoskopy do chirurgii kręgosłupa mają strukturę pozaosiową i pozwalają „rozejrzeć się za róg lub krawędź” pola chirurgicznego na głębokości.

Endoskop ma eliptyczny przekrój poprzeczny, który wewnątrz okrągłej kaniuli roboczej pozostawia miejsce na swobodny przepływ płynu, który jest wykorzystywany do nawadniania pola operacyjnego. Niedawno te endoskopy zostały poddane modyfikacjom, które umożliwiły ich zastosowanie z kaniulami roboczymi o dużej średnicy wraz ze stosunkowo dużymi zaciskami, bitami i wiertłami endoskopowymi.

2. Narzędzia używane na etapie dostępu:
- Igła rdzeniowa / igła dostępu, 20G, długość 250 mm.
- Kołek prowadzący o średnicy 1,8 mm.
- Obturator / wytaczak z tępym lub stożkowym końcem do usuwania formacji nerwowych i zapobiegania ich uszkodzeniom.
- Wał roboczy / kaniula: wydrążona cylindryczna rura o średnicy zewnętrznej 7/8 mm i długości sekcji roboczej 165 mm (z dostępem transforaminalnym) lub 145 mm (z dostępem międzywarstwowym); koniec kaniuli może być przekrzywiony (w przypadku interwencji w przepukliny wewnątrzkanałowe) lub okrągły (przepukliny wgłębne i migrujące).

Narzędzia mechaniczne:
- Zaciski dyskektomii 2,5 lub 3,5 mm.
- Zaciski przegubowe.
- Sonda
- Dysponent.
- Narzędzia zwiększające dostęp (do foraminoplastyki i resekcji kości).
- Drogi kości i Rimery.
- Wiertła i wiertła endoskopowe.

- Elastyczna sonda dwubiegunowa o częstotliwości radiowej (Elliquence, Oceanside, NY) jest elektrokoagulatorem niskotemperaturowym, który może być używany jako sonda nawigacyjna, powodując minimalne uszkodzenie otaczających tkanek i stosowany do hemostazy, mobilizacji tkanek i anuloplastyki.

- Lasery: zaleca się stosowanie lasera itrowo-aluminiowo-granatowego (Ho-YAG) holmium - pulsującego lasera o minimalnym stopniu rozpraszania ciepła. Korzystne jest również stosowanie światłowodu z częścią roboczą 90 °, co umożliwia dość dokładne przetwarzanie tkanki w zakresie 360 ​​° wokół części roboczej.

Zestaw narzędzi do transforaminalnej endoskopowej chirurgii kręgosłupa obejmuje klamry,
endoskopy, igły rdzeniowe, kaniule robocze, zestaw diaterów o różnych średnicach, Rimery i szprychy prowadzące.

d) Układanie pacjenta i przygotowanie sali operacyjnej do przezskórnej dyskektomii endoskopowej. Do przezskórnej dyskektomii endoskopowej (JEPD) używa się przezroczystego stołu operacyjnego (tabela Jacksona), a do transforaminalnej przezskórnej endoskopowej dyskontomii (CEAP) pacjent umieszcza się na brzuchu; W tym drugim przypadku preferujemy pozycję z boku, ponieważ w tej pozycji łatwiej jest trzymać endoskop, a torba opony twardej jest przesuwana w przeciwnym kierunku pod wpływem samej siły grawitacji.

Krwawienie z żył nadtwardówkowych jest również mniej wyraźne z powodu zmniejszenia ciśnienia wewnątrzbrzusznego. Pole chirurgiczne jest ograniczone sterylnym praniem, tak że dolna część nóg i stóp pozostaje nieosłonięta, a chirurg może stale monitorować ich ruchy. Łuk C jest regulowany i ustalany w pozycji, która umożliwia dyfrakcję promieni rentgenowskich w rzutach czołowych i bocznych. Jeśli chodzi o radiografię w projekcji bezpośredniej, preferowana jest projekcja Fergusona, gdy obie płyty końcowe sąsiednich kręgów na poziomie zainteresowania są równoległe do siebie. Asystent lub technik chirurgii zaznacza ślady kości używane na skórze, aby wykonać dostęp przed operacją.

Pole operacyjne jest traktowane, ograniczone sterylnym płótnem i wokół stołu operacyjnego zainstalowane jest całe wyposażenie niezbędne do operacji. Chirurg powinien mieć nieograniczony dostęp do monitorów ramienia C i endoskopu.

e) Znieczulenie do przezskórnej dyskektomii endoskopowej (CHEPD). Aby zmniejszyć prawdopodobieństwo jatrogennych uszkodzeń formacji nerwowych, wolimy działać w znieczuleniu miejscowym z sedacją dożylną. W takich warunkach pacjent utrzymuje stałą i w czasie rzeczywistym informację zwrotną, która może zmusić chirurga do zrozumienia swoich uczuć, takich jak korzenie rdzenia kręgowego, z powodu nacisku na instrument lub ich wycofania, aby chirurg mógł zapobiec niepożądane efekty lub ponowna instalacja określonego narzędzia.

W sytuacjach wątpliwych pacjent może zostać poproszony o poruszenie palcami i stopami, co zapewni również dokładną lokalizację instrumentu i zapobiegnie uszkodzeniu kręgosłupa. Ponadto znieczulenie miejscowe może być preferowane u pacjentów w podeszłym wieku, których obecność w chorobach współistniejących może powodować niepożądane wykonywanie operacji w znieczuleniu ogólnym.

Jedynymi źródłami wyraźnego bólu podczas dostępu są skóra i włóknisty pierścień dysku. Skórę, drogę wprowadzania igły i pierścień włóknisty infiltruje się 1% roztworem lidokainy. Zastosowanie takiego stężenia jest korzystne, ponieważ charakteryzuje się szybkim początkiem działania, selektywnym blokowaniem tylko wrażliwych włókien i brakiem wpływu na prowadzenie impulsów silnika.

W przypadku dostępu transforaminalnego korzystne jest wykonanie blokady transforaminalnej. W przypadku międzypłytkowego CHEPD preferujemy blokadę zewnątrzoponową krzyżową, ponieważ w ten sposób mamy wystarczająco dużo czasu, aby znieczulenie miało swój efekt.

Uspokojenie leków w połączeniu z opioidowymi lekami przeciwbólowymi jest stosowane w celu uspokojenia pacjenta bez wyłączania świadomości, preferuje się ciągły wlew roztworu i stosowanie krótko działających leków. Uspokojenie rozpoczyna się od podania domięśniowo 3 mg (0,05 mg / kg) midazolamu na godzinę przed zabiegiem. Jeśli pacjent nie zauważa początku senności, połowa wskazanej dawki powtarza się już na sali operacyjnej. Jako opioidowy środek przeciwbólowy, remifentanyl jest korzystny ze względu na krótki czas działania (3-4 minuty); podawanie leku rozpoczyna się jako ciągły wlew w dawce 0,1 µg / kg na minutę, dawkę zmniejsza się o połowę, po tym jak chirurg przepuszcza instrument przez pierścień włóknisty, tj. po zakończeniu najbardziej bolesnego etapu operacji.

A. Oznaczenie trajektorii dostępu w przedoperacyjnym skanowaniu MR (niebieska strzałka).
Odległość do punktu dostępu na skórze (czerwona strzałka) jest mierzona od linii środkowej (żółta strzałka).
B. Zmierzona odległość jest zaznaczona na skórze pacjenta - w ten sposób określa się punkt dostępu do dysku do przezskórnej endoskopowej dyskektomii lędźwiowej (PEAP). Lokalizacja sprzętu i personelu obsługi.
Monitory endoskopu i ramienia C są zainstalowane naprzeciw chirurga, dzięki czemu chirurg może łatwo zobaczyć oba ekrany. Znieczulenie do przezskórnej endoskopowej dyskektomii lędźwiowej (CHEPD).

f) technika przezskórnej endoskopowej dyskektomii (CEAP):

1. Transforaminalne usunięcie przepukliny przezskórnej dyskektomii endoskopowej (CEAP) z niezmigrowaną przepukliną tarczową:

Etap 1. Wprowadzenie igły. Po umieszczeniu pacjenta i znieczuleniu kolejnym ważnym krokiem w operacji jest wprowadzenie igły. Punkt wprowadzenia igły na skórę jest określony przez osiowe tomogramy. Na tych obrazach trajektoria igły jest oznaczona w taki sposób, aby igła nie wpadła do jamy brzusznej, a jednocześnie, aby jej koniec osiągnął swój cel (przepuklina dysku). Obrazy te mierzą odległość od linii środkowej do samego punktu wejścia igły, po czym odpowiedni punkt jest zaznaczony na skórze pacjenta.

Po określeniu pozycji punktu wprowadzenia igły, odpowiedni obszar skóry i tkanka podskórna są infiltrowane 1% roztworem lidokainy. W wybranym punkcie w kierunku anteromedialnym, igła 18G jest zwykle wprowadzana pod kątem 25 ° do płaszczyzny poziomej (czołowej). W miarę jak igła przesuwa się wzdłuż ścieżki dostępu, są one również infiltrowane 1% roztworem lidokainy. Chirurg musi stale monitorować pozycję igły w czołowych i bocznych występach, aż jej koniec osiągnie cel - tylną powierzchnię pierścienia krążka: radiologicznie, ten punkt w projekcji bezpośredniej odpowiada środkowej linii nasady i bocznej - tylnej powierzchni trzonów kręgowych.

Przed nakłuciem pierścienia włóknistego otaczające go tkanki są infiltrowane 2-3 ml 1% roztworu lidokainy, co zapewnia późniejsze bezbolesne przejście przez pierścień uszczelniający.

Etap 2. Chromodisografia. Igła przesuwa się głębiej w dysk i wykonywana jest chromatografia, w której 2–3 ml mieszaniny preparatu nieprzepuszczającego promieniowania (Omnipack), indygokarminy i soli fizjologicznej wstrzykuje się na dysk w stosunku 2: 1: 2. Indygo Karmin jest barwnikiem o właściwościach bazowych, które wybiórczo wybarwiają zwyrodnieniowo zmodyfikowany i kwaśny rdzeń miazgi, co ułatwia identyfikację fragmentów przepukliny dysku w kolejnych etapach interwencji. Barwnik przenika z dysku przez defekty pierścienia włóknistego do przestrzeni nadtwardówkowej w tym samym kierunku co przepuklina dysku.

Etap 3. Wprowadzenie narzędzi. Igła zmienia się w igłę prowadzącą, wzdłuż której obturator jest wkładany i trzymany, aż osiągnie „okno” w włóknistym pierścieniu dysku. Następnie obturator jest ręcznie lub młotkiem zanurzonym w środku dysku (w bezpośredniej projekcji). Kaniula robocza jest instalowana wzdłuż obturatora za pomocą ruchów obrotowych, jej koniec powinien być zanurzony w grubości pierścienia włóknistego. Skośna część kaniuli powinna być skierowana do tyłu i do dołu, co ochroni korzeń znajdujący się w otworze międzykręgowym. Jeśli pacjent zaczyna skarżyć się na ból podczas wkładania instrumentów, kaniula jest obracana ukośną stroną do kręgosłupa i obraca się do pozycji opisanej powyżej już po wejściu do pierścienia włóknistego. Zamiast obturatora wprowadza się endoskop do kaniuli.

Etap 4. Fragmentektomia. Przed przystąpieniem do operacji chirurg musi wyraźnie zrozumieć dla siebie anatomię istniejącej przepukliny dysku. Przepuklina krążków może przenikać do kanału kręgowego przez ubytki tylnego więzadła wzdłużnego lub bez powstawania takich ubytków (przepuklina podgłośniowa). Przepuklina dyskowa przypomina pod tym względem górę lodową: mały fragment przepukliny przenika przez pierścień włóknisty i / lub więzadło wzdłużne tylne („wierzchołek góry lodowej”), ale główna część znajduje się w grubości pierścienia włóknistego i pod nim („ukryty pod wodą”), w celu dekompresji Strefa annulotomii jest rozszerzona za pomocą lasera Ho-YAG lub sondy RF. Chirurg powinien zacząć od utworzenia wnęki roboczej i identyfikacji strefy pęknięcia pierścienia włóknistego.

Jak już wspomniano, strefa pęknięcia pierścienia włóknistego rozszerza się, upuszczony fragment dysku jest wychwytywany przez zacisk, wciągany do wnęki roboczej i usuwany. Zwykle praca zaczyna się w rejonach przyśrodkowych, kaniula robocza jest stopniowo dokręcana, aż jej koniec znajdzie się na poziomie środkowej linii nasady łuku kręgu. W ten sposób przestrzeń nadtwardówkowa staje się widoczna. Jeśli na tym etapie wolne fragmenty przepuklonego dysku staną się widoczne, można je usunąć. Odzyskiwanie swobodnej flotacji worka opony twardej jest zwykle wskaźnikiem odpowiednio przeprowadzonej dekompresji.

Przezskórna endoskopowa dyskektomia lędźwiowa (CHEPD) z migrującą przepukliną krążka międzykręgowego. Nawet przed operacją chirurg musi ocenić charakter przepukliny dysku, dla której w trybie T2 wykorzystywane są skany strzałkowe MR. Niezależnie od lokalizacji wady pierścienia włóknistego, przepuklina, która znajduje się powyżej lub poniżej poziomu płytek końcowych kręgów, nazywana jest migracją. Skuteczność przezskórnej endoskopowej dyskektomii lędźwiowej (CHEPD) zależy w dużej mierze od dokładności lokalizacji działającej kaniuli, której ścieżka wprowadzania pozwala zobaczyć i wykonać niezbędną interwencję bezpośrednio na migrowanym fragmencie dysku.

Chirurg musi zrewidować przestrzeń zewnątrzoponową pod kątem obecności takich migrujących fragmentów, zazwyczaj za pomocą okrągłej kaniuli, którą można również najpierw wprowadzić do jamy krążka międzykręgowego z późniejszym przemieszczeniem do przestrzeni zewnątrzoponowej lub natychmiast zainstalować w przestrzeni zewnątrzoponowej. Czasami, przy dużej przepuklinie lub znacznej migracji wolnego fragmentu, nie można wykonać odpowiedniej interwencji opisaną techniką, w takich przypadkach może być konieczne użycie plastyki plastycznej lub nawet otwartej interwencji. Te problemy zostaną omówione poniżej.

g) Interlaminarna przezskórna endoskopowa technika dyskektomii lędźwiowej (CEPD):

Etap 1. Chromodisografia. W przypadku dyskografii chromosomowej stosuje się standardowy tylny dostęp do dysku, wykonywany w pozycji pacjenta na brzuchu (jak w przypadku przepuklin pachowych dysku). Następnie pacjent jest ponownie obracany do pozycji bocznej (z powodów opisanych powyżej preferujemy pozycję boczną). Granice L5 i S1 kręgów są zaznaczone na skórze, w szczególności zaznaczono górną krawędź łuku S1 kręgu i dolną krawędź kręgu L5, jak również środkową linię kolankową S1 kręgu na poziomie zainteresowania.

Etap 2. Wprowadzenie igły. Jak już wspomniano, istnieją dwa typy przepuklin wewnątrzszpikowych dysku L5-S1 - pachowego (najczęściej) i barku. Nawet przed zabiegiem chirurg musi zdecydować, z jakim typem przepukliny ma do czynienia. Kolejnym ważnym punktem, o którym nie należy zapominać, jest wybór kierunku wkładania igły - powinien być przeciwny do kierunku przepukliny dysku (na przykład, gdy przepuklina migruje w dół, punkt powinien być ustawiony wyżej i odwrotnie).

Przepuklina pachowa. Punkt umieszczenia igły na skórze znajduje się w środku odległości między linią środkową a środkową linią nasady i bliżej górnej krawędzi łuku S1. W rzucie bocznym igła jest wprowadzana w kierunku do punktu warunkowego znajdującego się bezpośrednio poniżej górnej płytki zamykającej S1.

Przepuklina barkowa. Punkt wstawiania igły znajduje się powyżej najbardziej bocznej części szczeliny jelita. Skóra w obszarze zamierzonego wprowadzenia igły i leżącej poniżej tkanki nacieka 1% roztworem lidokainy. Przy stałej kontroli fluoroskopowej, igła jest utrzymywana w przestrzeni zewnątrzoponowej, podczas gdy w momencie, gdy igła się tam dostanie, odczuwa się zniknięcie oporu tkanki na ruch igły. Poprawność pozycji igły potwierdza się przez wykonanie epidurografii przy użyciu preparatu nieprzepuszczającego promieniowania, po czym wykonuje się znieczulenie zewnątrzoponowe 10 ml 1% roztworu lidokainy. W przypadku przepuklin barkowych igła jest wprowadzana bezpośrednio do krążka międzykręgowego i wykonywana jest chromodisografia.

Etap 3. Wprowadzenie narzędzi. Po zdjęciu mandrynu z igły, przeciąga się przez niego igłę prowadzącą. W miejscu wprowadzenia szprych wykonuje się nacięcie skóry o długości 0,7 cm, po czym tworzy się kanał roboczy za pomocą szeregu diaterów wzdłuż szprych. Wprowadzenie diater jest konieczne do kontroli fluoroskopowej - muszą dotrzeć do żółtego więzadła. W następnym etapie zainstalowana jest robocza kaniula wzdłuż diatorów, a następnie endoskop, który jest wprowadzany ze stałym nawadnianiem pola operacyjnego solą fizjologiczną. W dolnej części pracującej kaniuli powinny być widoczne włókna żółtego więzadła - bladożółte włókna umieszczone w kierunku czaszkowo-ogonowym. Aby uzyskać dostęp do przestrzeni zewnątrzoponowej, w więzadle żółtym tworzy się okno z użyciem sondy lub elektrokoagulatora.

Jeśli endoskop znajduje się już w przestrzeni zewnątrzoponowej, chirurg zobaczy włókno zewnątrzoponowe, które wygląda jak lśniąca żółta tkanka płatkowa, przebita małymi naczyniami krwionośnymi.

Etap 4. Fragmentektomia. Celuloza zewnątrzoponowa jest usuwana za pomocą sondy częstotliwości radiowej, po czym widzimy formacje nerwowe i tkankę krążka międzykręgowego barwione barwnikiem lub tylnym więzadłem podłużnym. Jeśli na tym etapie możemy zlokalizować przepuklinę krążka międzykręgowego i stworzyć przestrzeń roboczą niezbędną do jego usunięcia, możemy przystąpić do usunięcia przepukliny. Czasami przepuklina będzie zlokalizowana przed rdzeniem kręgowym, a przestrzeń robocza, którą mamy, jest zbyt mała, aby móc umieścić w niej roboczą kaniulę bez ryzyka uszkodzenia korzenia.

W takiej sytuacji, poprzez endoskop nad fragmentem do tylnej powierzchni ciała S1, konieczne jest przywrócenie igły prowadzącej, wzdłuż której za pomocą kilku diaterów tworzy się nowa przestrzeń robocza między formacjami nerwowymi. Kaniula robocza i endoskop są wstawiane do tej nowo utworzonej przestrzeni. Ponadto, jako zwijacz kręgosłupa, można użyć działającej kaniuli ze ściętym końcem - w tym przypadku nacięcie kaniuli obraca się w kierunku przeciwnym do kręgosłupa. Na tym etapie widzimy przepuklinę dysku barwioną barwnikiem - jest ona usuwana.

W ten sposób osiąga się dekompresję korzenia S1, którego adekwatność można ustalić poprzez badanie palpacyjne korzenia na całej jego długości - przebieg korzenia powinien być wolny. Pod koniec operacji chirurg powinien zawsze mieć jasny obraz wielkości usuniętej przepukliny dysku i powiązać te rozmiary z jego wielkością zgodnie z danymi z badania przedoperacyjnego. Po usunięciu działającej kaniuli „okno” w żółtej wiązce samo się zamyka.

h) Technika ekspansji dostępu przepuklinowych krążków międzykręgowych:

1. Przepuklina krążka pozaustrojowego. Punkt dostępu na skórze w takich przypadkach jest wybierany stosunkowo przyśrodkowo, a kąt wstawienia instrumentów zbliża się do linii prostej. Pozwala to chirurgowi na przepuklinę oczną, aby uniknąć możliwego kontaktu z korzeniem znajdującym się w otworze międzykręgowym.

2. Znacząca migracja przepukliny. Skuteczność CEAP zależy bezpośrednio od zdolności do bezpiecznego dostępu do przepukliny dysku międzykręgowego. Gdy przepuklina znajduje się w strefie 4, dostęp ten jest naturalnie ograniczony istniejącymi przeszkodami kostnymi, na przykład nadrzędnym procesem stawowym. W takich przypadkach wykonuje się foraminoplastykę polegającą na resekcji brzusznej (pozastawowej) części górnego procesu stawowego. Drogi kostne, które muszą być obsługiwane pod kontrolą fluoroskopu, lub wiertła endoskopowe, są używane do fornoplastyki.

Wprowadzenie igły:
A. Igła jest wkładana wzdłuż wstępnie wybranej ścieżki pod kątem 20-30 ° przy stałej kontroli fluoroskopowej.
B. Schemat ten pokazuje strefę pierścieniowo-guzową, znajdującą się na poziomie środkowej linii szypułkowej, na tym etapie wykonuje się blokadę zewnątrzoponową.
Radiogramy B i G. w rzutach bezpośrednich i bocznych - koniec igły znajduje się w strefie zamierzonej annulotomii.
Strefa ta na poziomie niższych kręgów lędźwiowych na radiogramach w projekcji bezpośredniej znajduje się na poziomie linii środkowego nasady i na poziomie górnych kręgów lędźwiowych - na zewnątrz od niej.
W rzucie bocznym punkt ten odpowiada tylnej granicy trzonów kręgowych.
D. Chromodiscography po przebiciu dysku. Etapy przezskórnej dyskektomii endoskopowej: technika „na wylot”:
A. Po wykonaniu chromodisografii na igle, igła prowadząca jest włożona do dysku.
B. Zgodnie z igłą, tarcza jest ustawiona, jej koniec na radiogramie w projekcji bezpośredniej musi dotrzeć do środka dysku.
B. Kaniula robocza jest wkładana wzdłuż tarczy, kaniula musi być wycięta z tyłu i przyśrodkowo.
D. Discektomia jest wykonywana w kierunku od wewnątrz na zewnątrz, a wyrzucone fragmenty dysku są w ten sposób kolejno uwalniane z włókien pierścienia.
Po zakończeniu tego etapu chirurg podnosi kaniulę roboczą i bada przestrzeń nadtwardówkową.
D. Zakończenie dekompresji kręgosłupa. Klasyfikacja migrowanych przepuklinowych krążków międzykręgowych.
W odniesieniu do tylnej powierzchni krążka międzykręgowego przepukliny dzielą się na wysokie (H) (strefy 1 i 4) i niskie (L) (strefy 2 i 3). Granice szczeliny jelita muszą być zlokalizowane fluoroskopowo (A) i odpowiednio oznaczone na skórze pacjenta (B).
B. Wprowadzenie igły. Punkt wstawienia igły wybiera się przeciwnie do kierunku migracji przepukliny dysku międzykręgowego.
D. Igła jest wprowadzana paramedycznie z przepuklinami pachowymi i bliżej korzenia łuku S1 z przepukliną ramienną. Wprowadzenie oprzyrządowania do międzywarstwowej przezskórnej dyskektomii endoskopowej.
A. Punkt i kierunek wprowadzania igły są wybierane w zależności od lokalizacji przepukliny dysku.
B. Igła prowadząca jest wprowadzana przez kanał igły.
B. Szprychy o innej średnicy są kolejno wprowadzane wzdłuż szprychy.
D. Radiogram w projekcji bocznej, potwierdzający, że sekcja kaniuli znajduje się na powierzchni więzadła żółtego. Obraz endoskopowy z międzywarstwową przezskórną dyskektomią endoskopową.
A. Pierwszą formacją widoczną w endoskopie może być więzadło żółte, którego włókna należy rozdzielić za pomocą sondy.
B. Przestrzeń zewnątrzoponową można odróżnić dzięki tkance zewnątrzoponowej znajdującej się tutaj - błyszczącej żółtej tkance płatkowej przesiąkniętej małymi naczyniami krwionośnymi.
B. Po starannej hemostazie i dalszym utrzymywaniu działającej kaniuli, widoczna staje się substancja krążka barwiona barwnikiem lub tylne więzadło wzdłużne.
Wstawka pokazuje schemat ilustrujący pokazany tutaj obraz endoskopowy.
D. Po zakończeniu fragmentacji widoczna staje się wolna krawędź tylnego więzadła wzdłużnego.
D. Rdzeń kręgowy jest identyfikowany i dekompresowany.
E. Wraz z dalszą ekstrakcją kaniuli staje się widoczny wolny od kręgosłupa worek opony twardej i wolna przestrzeń wynikająca z usunięcia przepukliny (w tym przypadku pachowej). Kaniula robocza może być używana jako zwijacz w celu ochrony elementów nerwowych w obszarze interwencji. Przepuklina pozapłucna. Dostęp jest wybierany bliżej linii środkowej, a kąt wprowadzania narzędzi zbliża się do linii prostej. Pedikulotomia fanoplastyczna i ukośna:
A. Górny proces stawowy leżącego pod spodem kręgu (czerwona linia przerywana) może stać się naturalną przeszkodą w dostępie do przepukliny znajdującej się w strefie 4.
B. Po wykonaniu foromomoplastyki pojawia się dostęp do przepukliny dysku i można go usunąć.
B i G. Czasami, aby uzyskać dostęp do przepukliny, może być konieczna ukośna pedikulotomia, która polega na resekcji górnej i środkowej ściany korzenia łuku.
D. Obraz endoskopowy podczas pracy z borem.