Trudność w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów (RA) jest związana z rozwojem przewlekłego autoimmunologicznego zapalenia błony maziowej stawów i rozwojem agresywnego zapalenia błony maziowej, które niszczy chrząstkę stawową i tkankę kostną głów małych i dużych stawów. Choroba ma charakter progresywny, z ciągłym utrzymywaniem aktywności zapalenia przez wiele lat i dziesięcioleci [1]. Niesteroidowe (NSAID) i steroidowe (GC) leki przeciwzapalne zapewniają jedynie tymczasowe zmniejszenie bólu i objawów klinicznych aktywności. Szczyt częstości występowania RA wynosi 45–55 lat, co stwarza dodatkowe trudności dla lekarza w leczeniu. Pacjenci z RZS wymagają stałej terapii przeciwzapalnej przez wiele lat. Osoby w podeszłym wieku to grupa zwiększonego ryzyka rozwoju powikłań NLPZ w związku z wiekiem oraz w związku z częstą obecnością chorób współistniejących i stosowaniem leków z ich powodu [2]. Podstawowe (wolno działające) leki przeciwzapalne (DMARD) mogą w ograniczonej liczbie przypadków wywołać rozwój remisji klinicznych w RZS, ale bardziej niż NLPZ i GK tłumią aktywność zapalenia błony maziowej i spowalniają postęp destrukcji [3]. Niemniej jednak leczenie konkretnego pacjenta przez 10–20 lat wymaga nie tylko skutecznego tłumienia głównych objawów choroby, ale także możliwości długotrwałego stosowania leku. Większość DMARD (sole złota, D-penicylamina, alkilujące cytostatyki) jest wysoce skuteczna w RZS, jednak tylko 30–50% pacjentów toleruje tego typu terapie przez ponad 12 miesięcy. Ponadto, wraz ze wzrostem czasu trwania leczenia niektórych z tych leków (sole złota, D-penicylamina, cyklofosfamid, prospidyna), rozwijają się ciężkie i potencjalnie zagrażające życiu powikłania („złota” nerka, „złote” płuca, błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek, zespół miasteniczny, toczeń wywołany lekami krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego, rak pęcherza itp.). Metotreksat w ostatnich latach jest najczęściej stosowany jako DMARD w RZS, co jest związane z jego skutecznością u większości pacjentów i stosunkowo dobrą tolerancją przez wiele miesięcy i lat u większości pacjentów. Sulfasalazyna jest również dobrze tolerowana w RA, ale będąc bardzo skuteczna w seronegatywnych wariantach choroby, nie zawsze jest możliwe osiągnięcie 50% poprawy zgodnie z kryteriami American College of Rheumatology (ACR) z aktywnymi wariantami seropozytywnymi. Dlatego, podobnie jak plaquenil, sulfasalazyna jest najczęściej stosowana w połączeniu z podstawową terapią RA. Stopień toksyczności DMARD zależy nie tyle od częstości rozwoju łagodnych, czy umiarkowanych działań niepożądanych, które wymagają jedynie tymczasowego przerwania leczenia, jak również częstości ostatecznego odstawienia leku z powodu nietolerancji. Dlatego też opracowanie skutecznych metod i najbezpieczniejszej terapii jest bardzo ważne dla klinicystów, reumatologów.

Postępy w badaniach nad główną patogenezą RA i zrozumienie roli proliferacji aktywowanych limfocytów T, powodujące rozwój reakcji nadwrażliwości przez mechanizm Th1 (synteza TNF-a, IFNg, IL-2, IL-12) [4], które emitują mediatory regulujące funkcje B –– komórki, makrofagi, fibroblasty (synteza mediatorów prozapalnych) umożliwiły określenie kluczowej roli tych komórek w rozwoju i progresji reumatoidalnego zapalenia błony maziowej [5,6].

Leflunomid (Arava) (wytwarzany przez firmę farmaceutyczną Aventis, Niemcy) jest lekiem zaprojektowanym specjalnie do leczenia RA, który hamuje dehydrogenazę dehydroorotatową enzymu, która jest niezbędna do syntezy monofosforanu urydyny. Zmniejszenie syntezy nukleotydów pirymidynowych prowadzi do zahamowania proliferacji aktywowanych komórek T w fazie G1 cyklu komórkowego [7]. Odpowiedź autoimmunologiczna komórek T ulega zmianie: synteza cytokin prozapalnych jest hamowana, synteza przeciwciał przez komórki B jest zmniejszona [8]. Pod wpływem leflunomidu hamowany jest czynnik transkrypcyjny NF-kb [9] (czynnik niezbędny do aktywacji genów kodujących syntezę mediatorów prozapalnych), hamowanie COX-2 [10], synteza cząsteczek adhezyjnych [11], wzrost produkcji TGFb cytokin [12], blokowanie proliferacji limfocytów T i B.

Leflunomid jest „prolekiem”, w przewodzie pokarmowym i osoczu szybko przekształca się w aktywny metabolit, malononitrylamid (A77 1726), który w przeciwieństwie do leflunomidu ma otwarty boczny pierścień aromatyczny. To dzięki działaniu aktywnego metabolitu A77 1726 pośredniczy aktywność terapeutyczna leflunomidu. Pod wpływem A77 1726 liczba komórek nie zmniejsza się. Leflunomid nie wpływa na ludzką fagocytozę [13] i nie zmniejsza produkcji receptorów IL-4 lub IL-2 [14]. Wszystkie powyższe właściwości umożliwiają leczenie leflunomidu jako immunomodulatora, a nie jako środka immunosupresyjnego [15]. Ponadto leflunomid jest w stanie hamować syntezę COX-2, wpływając na równowagę prostaglandyn w obszarze zapalenia [10,16].

Okres półtrwania leflunomidu wynosi od 14 do 18 dni. Pochodny lek przez nerki i przewód pokarmowy w równych proporcjach [17,18]. Działania niepożądane leczenia leflunomidem obserwuje się u> 5% pacjentów i są one głównie łagodne lub umiarkowane [17,19]. Według współczesnych danych stosowanie leflunomidu nie jest połączone ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia nowotworów złośliwych [20]. We wrześniu 1998 r. Leflunomide został zatwierdzony przez Amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków do stosowania w RA; od tego czasu na świecie jest ponad 200 000 pacjentów przyjmujących lek do leczenia RZS [21].

Lek Arava (leflunomid) był ostatnio stosowany w leczeniu RA w naszym kraju. W naszych poprzednich postach [22] przedstawiliśmy doświadczenie leczenia tego leku u 50 pacjentów z aktywnym RZS przez 18 miesięcy. Do tej pory zdobyto doświadczenie w leczeniu pacjentów z RZS przez 3 lub więcej lat, co chcielibyśmy rozważyć w tym artykule.
Arava została przepisana 50 pacjentom z aktywnym RZS. Ta grupa pacjentów była reprezentowana głównie przez kobiety (92% pacjentów); 84% pacjentów było seropozytywnych na czynnik reumatoidalny (RF); średni wiek pacjentów wynosił 54,5 ± 12,4 lat; u 30% pacjentów czas trwania RZS w momencie powołania Aravy był krótszy niż 3 lata, w 46% - 4–10 lat iw 24% - ponad 10 lat. U 70% pacjentów rejestrowano etapy radiograficzne III - IV. Z wyjątkiem 2 pacjentów, aktywność RZS była w stopniu II - III, i zgodnie z kryteriami Europejskiej Ligi Antyreumatycznej (EULAR) przy użyciu wskaźnika aktywności choroby (DAS), wszyscy pacjenci mieli umiarkowaną i wysoką aktywność RA. 35 pacjentów (70%) miało objawy pozastawowe na początku terapii i były reprezentowane przez: ogólne objawy instytucjonalne (gorączka, powiększenie węzłów chłonnych, niedokrwistość, utrata masy ciała) u 56%, guzki reumatoidalne u 14%, objawy zapalenia naczyń i polineuropatia u 44% pacjentów, w W 1 przypadku wystąpił zespół Sjogrena, u 1 wykryto zapalenie osierdzia, au 1 - zapalenie mięśnia sercowego.

33 pacjentów z tej grupy (66%) było w wieku powyżej 50 lat. Ich średni wiek wynosił 61,03 ± 8,17 lat (M ± d), podczas gdy 15 pacjentów (46%) miało poniżej 60 lat, 11 pacjentów (33%) miało poniżej 70 lat, a 7 - (21%) - powyżej 70 lat. 88% pacjentów w podeszłym wieku było seropozytywnych pod względem czynnika reumatoidalnego (RF), 75% pacjentów miało aktywność choroby DAS i wysoki stopień, objawy pozastawowe wykryto na początku terapii Arava w 64%. Wśród pacjentów w podeszłym wieku współistniejącą patologię narządów trawiennych obserwowano u 14 pacjentów: wrzód żołądka lub 12 wrzodów dwunastnicy, odpowiednio u 3 i 4 pacjentów; nadżerkowe zapalenie żołądka u 2 pacjentów; U 6 pacjentów wykryto kliniczne i ultrasonograficzne objawy kamicy żółciowej i przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Patologia układu moczowo-płciowego była reprezentowana głównie przez kamicę moczową (10 pacjentów). W 5 przypadkach wykryto choroby żeńskich narządów płciowych: mięśniaki macicy, endometrioza - odpowiednio u 4 i 1 pacjenta. 2 pacjentów miało przewlekłe proste zapalenie oskrzeli bez zaostrzenia, 1 miało rozstrzenie oskrzeli, w historii 1 pacjent miał gruźlicę naciekową. Nadciśnienie tętnicze wystąpiło u 13 pacjentów.
Lek podawano zgodnie ze standardowym schematem: pierwsze 3 dni w dawce 100 mg / dzień, następnie w dawce 20 mg / dzień. U niektórych pacjentów dawka tymczasowo zmniejszyła się do 10 mg / dobę. z pojawieniem się reakcji nietolerancji. Skuteczność preparatu Arava oceniano na podstawie jego wpływu na szybkość działania i postęp RA.

Nasilenie zespołu stawowego (liczba stawów bolesnych i zapalnych, intensywność bólu i ogólny stan zdrowia oceniono na podstawie wizualnej skali analogowej, wskaźnik Ritchiego), czas trwania sztywności porannej, stan funkcjonalny pacjentów (test Lee, kwestionariusz zdrowia - HAQ), progresja rentgenowska została oceniona przez naszą zmodyfikowaną metoda Sharpe'a [23] z liczeniem erozji w rękach i stopach oraz stopniem zwężenia przestrzeni stawowej; do oceny stopnia progresji zniszczenia i zwężenia szczelin stawowych zastosowano współczynnik progresji (CR). Obecność i dynamika objawów pozastawowych oceniano klinicznie i stosując metody radiograficzne i ultradźwiękowe. ESR, CRP, a także biochemiczne, kliniczne parametry krwi i analizę moczu oceniano w laboratorium.

Pojawienie się efektu Arava odnotowano po 4–5 tygodniach od rozpoczęcia leczenia u większości pacjentów. Po 1 miesiącu leczenia spadek parametrów aktywności o 20–70% obserwuje się u 24% pacjentów, a po 4 miesiącach - już u 72% pacjentów. Ponadto u połowy pacjentów do 4 miesiąca terapii skuteczność sięga 50–70% poprawy (dobre i bardzo dobre efekty leczenia). Po 12 miesiącach leczenia skuteczność Arava odnotowuje się u ponad 90% pacjentów i utrzymuje się na tym samym poziomie w przypadku kontynuowania leczenia przez dłuższy czas.

Oceniając dynamikę wskaźnika aktywności choroby (DAS) w jego różnych modyfikacjach [27, 28, 29, 30] - DAS3, DAS4, DAS28, można zauważyć, że po 6, 12, 18, 24 i 36 miesiącach Arava znacząco zmniejszyła aktywność choroby, i nasilenie redukcji DAS odpowiadało dobremu efektowi terapii (kryteria EULAR). Tak więc po 6 miesiącach leczenia preparatem Arava remisję kliniczną i laboratoryjną według kryteriów EULAR uzyskano u 13% (DAS28) - 30% (DAS4) pacjentów, po 12 miesiącach leczenia więcej niż u 1/4 pacjentów i po 1,5 roku - ponad 50% pacjentów, co zbiega się ze skutecznością Arava według kryteriów ACR.

Należy zauważyć, że u większości pacjentów skuteczność Arava pozostaje na poziomie 70% zmniejszenia liczby stawów bolesnych i zapalnych, poziomu OB i CRP oraz w trakcie leczenia przez 3 lata. Porównując szybkość rozwoju i nasilenie efektu Arava w grupie osób powyżej 50 roku życia z całą naszą grupą leczoną Arava (50 pacjentów), nie było większych różnic w skuteczności terapii w obu grupach, chociaż efekt jest nadal nieco mniej wyraźny u osób starszych w pierwszym miesiącu terapii.. Jednak po 4 tygodniach leczenia liczba stawów objętych stanem zapalnym zmniejszyła się o 20%, a dodatnia dynamika pozostałych parametrów zespołu stawowego zbliżyła się do umiarkowanego efektu zgodnie z kryteriami ACR. U pacjentów w podeszłym wieku zespół bólowy jest mniej zmniejszony (wskaźnik Richiego - stopień bólu stawów przy badaniu palpacyjnym i poziomie bólu na 100-milimetrowej wizualnej skali analogowej - VAS). Dynamika wskaźników aktywności DAS4 i DAS28 w grupie pacjentów w podeszłym wieku odzwierciedla również podobną skuteczność Arava u pacjentów w różnym wieku.

Donoszono już, że Arava spowalnia progresję rentgenowską i odnotowano gwałtowny spadek pojawienia się nowych nadżerek w stawach rąk i stóp już po 6 miesiącach od rozpoczęcia terapii, podczas gdy przy stosowaniu innych DMARD wyraźne spowolnienie postępu zniszczenia odnotowuje się przez 12 miesięcy ciągłej terapii [22]. Opisaliśmy również przypadek naprawy kości u pacjenta z przedłużonym aktywnym RZS po 18 miesiącach leczenia Arawą na tle rozwiniętej remisji [31]. Przy przedłużeniu leczenia przez Arawę do 36 miesięcy u 3 pacjentów nastąpił minimalny wzrost liczby nadżerek kości (1-2 w ciągu 12 miesięcy), aw innych przypadkach nie wystąpiła nowa erozja w małych stawach.

Należy zauważyć, że Arava jest dobrze tolerowana zarówno we wczesnych, jak i późnych okresach jej stosowania. Większość niepożądanych reakcji rozwija się w pierwszych miesiącach leczenia. W grupie pacjentów w podeszłym wieku stosowanie leflunomidu wykazało zadowalającą tolerancję leku, chociaż nieco gorszą niż w grupie pacjentów poniżej 50 lat. Rozwój różnych niepomyślnych działań niepożądanych, które nie zawsze były związane z przyjmowaniem Arava, odnotowano u 89% pacjentów (29 pacjentów). To właśnie u pacjentów w podeszłym wieku częściej rozwijają się objawy nietolerancji Aravy. Alergiczne objawy lokalizacji skóry (swędzenie, rzadziej z wysypką) u 67% pacjentów, jak również dysfunkcja przewodu pokarmowego (biegunka, wzdęcia, nudności) u 16 pacjentów (48%) były najczęstsze i zdecydowanie związane z prowadzoną terapią. U pacjentów w podeszłym wieku musieliśmy anulować Arava w 6 przypadkach z powodu uporczywego świądu, aw 1 przypadku z powodu nawracającej biegunki o umiarkowanym nasileniu, pomimo czasowych przerw w leczeniu, zmniejszając dawkę do 10 mg / dobę. i leczenie objawów nietolerancji. U osób poniżej 50 lat te niepożądane objawy były mniej trwałe i stopniowo zanikały bez ostatecznego zniesienia Aravy. Połowa pacjentów, u których Arava została odwołana z powodu świądu, miała w przeszłości reakcje alergiczne na inne podstawowe leki, które powinny służyć jako przewodnik dla lekarza, aby był bardziej uważny na takich pacjentów. U 4 starszych pacjentów nastąpiło zwiększenie stężenia aminotransferaz w surowicy, fosfatazy alkalicznej, transpeptydazy g-glutamylowej o ponad 1,5 raza, jednak w żadnym przypadku nie było to powodem przerwania leczenia i było przeprowadzane niezależnie. Zwiększona utrata włosów była częściej obserwowana u młodych ludzi, ale również u 5 pacjentów w wieku powyżej 50 lat. Gdy dawka została zmniejszona lub leczenie zostało przerwane na okres do 3-4 tygodni, utrata włosów ustała i gdy leczenie zostało wznowione, nie powracało.

Zespół grypopodobny (grypa - syndrom) związany z przyjmowaniem leku, objawiający się okresami złego samopoczucia, dreszczami, niską gorączką, bólami mięśni i zwiększonym bólem stawów, rozwinięty tylko u pacjentów w podeszłym wieku (w 3 przypadkach) i miał miejsce po krótkiej przerwie w leczeniu.
Podczas 36 miesięcy leczenia przez Arawę odnotowano 37 przypadków ostrych zakażeń wirusowych układu oddechowego u 11 pacjentów, którzy nie byli przedłużeni i nie różniły się od chorób układu oddechowego w historii. 3 pacjentów wykazywało objawy ostrego zapalenia płuc; 1 pacjent miał podwójnie zaostrzone przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek. We wszystkich przypadkach wystąpienia objawów infekcji leczenie Arawy zostało przerwane, przeprowadzono leczenie przeciwbakteryjne. Po zaprzestaniu choroby zakaźnej wznowiono leflunomid. Częstość występowania chorób zakaźnych na tle Aravy nie zależała od wieku pacjentów.
Rozwój chorób zakaźnych, przemijający wzrost poziomu enzymów wątrobowych, krótkotrwały niestabilny przebieg nadciśnienia wskazują jedynie na możliwe lub nieocenione połączenie z przyjmowaniem leku (biorąc pod uwagę długotrwałe podawanie NLPZ, obecność chorób współistniejących i jednoczesne leczenie). Nie stwierdzono ciężkiego przebiegu chorób zakaźnych, wyraźnej dysfunkcji wątroby, utrzymującego się wzrostu ciśnienia krwi, oporności na leczenie przeciwnadciśnieniowe. W okresie obserwacji nie było ani jednego przypadku poważnych zdarzeń niepożądanych.

W literaturze opisano, że około 7–8% pacjentów rozwija nadciśnienie tętnicze w tle Arava [32], ale w naszej grupie pacjentów, niezależnie od wieku, zjawisko to nie było obserwowane, chociaż 13 pacjentów, którzy otrzymali Arava, cierpiało na nadciśnienie tętnicze i otrzymywał leczenie przeciwnadciśnieniowe. Rozwój neuropatii opisano przy użyciu Arava u osób starszych: częściej, neuropatii czuciowej i, rzadziej, neuropatii czuciowo-ruchowej [33, 34]. Wiek pacjentów wahał się od 57 do 78 lat, średni czas trwania leczenia do czasu pierwszych objawów neuropatii wynosił 7,5 miesiąca. (od 3 tygodni do 29 miesięcy). Wszyscy pacjenci byli leczeni jednocześnie z różnymi lekami, w tym środkami przeciwcukrzycowymi (4), statynami (2), almitryną (1). Po odstawieniu leflunomidu u połowy pacjentów objawy neuropatii zmniejszyły się, u pozostałych pacjentów pozostały niezmienione. Niestety, z tych doniesień trudno zrozumieć związek tej patologii z przyjmowaniem Arava lub z objawami chorób towarzyszących (cukrzyca, miażdżyca).

Zatem Arava jest skutecznym podstawowym środkiem leczenia pacjentów z RA. Częstotliwość rozwoju efektu i częstotliwość rozwoju objawów nietolerancji prawie nie zależy od wieku pacjentów, chociaż lek w naszej grupie pacjentów często musiał być anulowany z powodu nietolerancji u pacjentów w wieku powyżej 50 lat.

Literatura

1. Balabanova R.M. „Reumatoidalne zapalenie stawów” w Przewodniku po Rheumatology M., 1997
2. Nasonov E.L. „Niesteroidowe leki przeciwzapalne w chorobach reumatycznych: standard leczenia”. Russian Medical Journal, tom 9, nr 7–8, 2001, 265–270.
3. Chichasova N.V. „Leczenie różnych wariantów przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów” Moskiewski miód. Journal, 1997, nr 1, 21–26
4. Berner B, Akca D, Jung T, et al. Analiza cytokin Th1 i Th2 wyrażających limfocyty T CD4 + i CD8 + w reumatoidalnym zapaleniu stawów za pomocą cytometrii przepływowej. J Rheumatol 2000; 27: 1128.
5. C.M. Weyand. Nowe spojrzenie na patogenezę reumatoidalnego zapalenia stawów. J Rheumatol 2000; 39: 3–8.
6. Breedveld FC. Nowe spojrzenie na patogenezę reumatoidalnego zapalenia stawów. J Rheumatol 1998; 53: 3–7.
7. Chervinski HM, Coln Rg, Cheung P, Webster DJ, Xu Y - Z, Caulfield JP, et al. Immunosupresyjny Leflunomid hamuje proliferację limfocytów przez hamowanie biosyntezy pirymidyny. J Pharmacol Exp Ther 1995; 275: 1043–9.
8. Siemasko KF, Chong ASF, Williams JW, Bremer EG, Finnegan A. Ragulacja funkcji limfocytów B przez środek immunosupresyjny leflunomid. Transplantacja 1996; 61: 635–42.
9. Manna SK, Aggarwal BB. Immunosupresyjnym leflunomid metabolit (A77 1726) blokuje zależne od TNF, aktywacja czynnik jądrowy-kB i ekspresji genów. J Immunol. 1999,162,2095-2102.
10. Hamilton L., Voinovic I., Bakhle Y., et al. Aktywność COX-2 jest silniejsza niż indukcja COX-1 lub iNOS. Br.J.Rheumatol., 1997,120,49
11. Kraan, M.C., Reece, R.G., Barg, F.C. i in. Ekspresja ICAM-1 i MMP-12 w reumatoidalnej tkance maziowej po leczeniu leflunomidem lub metotreksatem. 63 Ann.Scient. Poznaj Amer.Coll.Rheumatol., 1999, Boston.
12. Cao W, Kao P, Aoki Y., i in. Nowatorski mechanizm leku immunomodulującego, leflunomid: zwiększenie immunosupresyjnej cytokiny, TGF-bl i supresja immunostymulującej cytokiny, IL-2. Transplaht. Proc. 1996,28,3079–3080.
13. Zelinski T, Muller HJ, Scheyerbach R, i in. Rozerwanie in vitro utleniania bez wpływu na modulację markera powierzchniowego. Działania agentów 1994 sierpień; 41 Spec. Iss.:276–8.
14. Lang R, Wagner H, Heeg K. Efekty różnicowe cyklosporyny i leflunomidu in vivo: Transplantacja 1995 15 lutego; 59: 382–9.
15. Prakash A, Jarvis B. Leflunomide: przegląd jego zastosowania w aktywnym reumatoidalnym zapaleniu stawów. Drugs 1999; 58: 1137–64.
16. Hamilton L., Voinovic I., Bakhle Y., et al. Lek przeciwzapalny in vitro COX - 2 silniej niż indukcja COX - 1 lub iNOS. Br.J.Rheumatol., 1997,120,49
17. Amitabh Prakash i Blair Jarvis. Leflunomid - przegląd użycia aktywnego RA. Drugs 1999; 58: 1137–1164.
18. D.V. Reshetnyak, E.L. Nasonov. Nowe kierunki leczenia RZS: mechanizmy działania i skuteczność kliniczna leflunomidu. Reumatologia naukowa i praktyczna, 616,72–002,77–08.
19. Cohen S, Weaver A, Schiff M, Strand V. Dwuletnie leczenie czynnego RA leflunomidem w porównaniu z placebo lub mettreksatem. Zapalenie stawów reum. 1999; 42: Streszczenie.
20. Sciff MN, Strand V, Oed C, Loew - Fridirrich I. Leflunomide: w leczeniu RZS. Narkotyki dzisiaj. 2000; 36: 383–394.
21. American College of Rheumatology, Erik Matteson, John J.Cush. Doniesienia o hepatotoksyczności leflunimidu u pacjentów z RZS. 2001.
22. N.V. Chichasova, K.A. Chizhova, E.V. Igolkina i in. „Nowy lek podstawowy w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów - Arava (leflunomid): doświadczenie wielu miesięcy stosowania.” Breast Cancer, 2004, tom 12, nr 2, str. 124–128.
23. Krel A.A., Bolotin E.V., Kanevskaya M.Z., Rashchupkina Z.P., Chichasova N.V. Uprzedmiotowienie przejawów RZS, charakteryzujące jego ewolucję. I. Metoda ilościowej oceny nasilenia reumatoidalnego zapalenia stawów i szybkości progresji stawów rąk i stóp. Vopr. reumatyzm 1981; 3: 11–15.
24. Felson DT., Anderson J., Boers M. i in. al. „The American College of Reumatology Arthritis in Archeology Arthritis” Arthr. Rheum., 1995, V.38: 727–735
25. Van Leeuwen MA, van Rijswijk MH, Sluter WJ i in. Indywidualny związek między progresją uszkodzenia radiologicznego a RA. J Rheumatol 1997; 24: 20–7.
26. Nasonov EL, Chichasova N.V., Baranov A.A. et al. Znaczenie kliniczne białka C-reaktywnego w RA (przegląd literatury i dane własne). Wedge.Med.1997; 6: 34–36.
27. Van der Heijde D.M.F.M., van`t Hof M.A., van Riel P.L.C.M., van Leeuwen M.A., van Rijswijk M.H., van de Putte L.B.A. Wskaźniki do pomiaru aktywności w RA. Ann Rheum Dis 1992; 51: 177-181.
28. Smolen J.S., Breedveld F.C, Eberl G, Jones I, Leeming M, Wylie G.L., Kirkpatrick J. Arthritis Rheum 1995; 38: 38–43.
29. Prevoo M.L.L, van`t Hof M.A., Kuper H.H., van Leeuwen M.A., van de Putte L..B.A., Van Riel P.L.C.M. Zmodyfikowane wyniki aktywności choroby, które obejmują dwudziestokrotność liczby stawów. Arthritis Rheum 1995; 38: 44–48.
30. Van Gestel AM, MA Prevoo, van't Hof MA, van Rijswijk MN, van de Putte LB, van Riel PLCM. Europejskie kryteria odpowiedzi na reumatyzm w rozwoju RA. Zapalenie stawów Wydzielina. 1996; 39: 34–40.
31. Uzdrawianie erozji w Aravie
32. AG na Arava
33. Carulli M.T. „Neuropatia obwodowa: niepożądany efekt leflunomidu?” Reumatologia? 2002? 41: 952–953
34. K. Martin., F. Bentaberry, C. Dumoulin i in. „Neuropatia związana z leflunomidem: seria przypadków” Ann. Wydzielina. Dis., 2005, 64: 649–650

Korzystanie z ortez: korzyści lub szkody? +5

2 ciężkie - dzień obyznanostі schrodo reumatoidalne zapalenie stawów +7

Reumatoidalne zapalenie stawów: Metotreksat vs Arava

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest chorobą autoimmunologiczną o nieznanej etiologii, charakteryzującą się stale postępującymi uszkodzeniami destrukcyjnymi stawów i szerokim zakresem objawów pozastawowych (ogólnoustrojowych).

Według danych Światowej Organizacji Zdrowia RZS od dawna przekształca się z problemu medycznego w społeczno-ekonomiczny XXI wieku. Podstawą tego wniosku były następujące fakty.

RZS jest szeroko rozpowszechnioną chorobą - cierpi na nią ponad 1% światowej populacji. Po 12-15 latach od wystąpienia choroby około 70% pacjentów traci zdolność do pracy, a jedna trzecia staje się całkowicie niepełnosprawna. Jednocześnie 75% pacjentów staje się niepełnosprawnych przed osiągnięciem wieku emerytalnego - kobiety poniżej 44 lat i mężczyźni poniżej 49 lat. Rokowanie życiowe u pacjentów z RZS jest równie niekorzystne, jak w przypadku raka (ziarniniak chłoniaka IV stopnia), cukrzyca insulinozależna, udar mózgu i naczyniowa choroba wieńcowa. Średnia długość życia pacjentów z RZS jest o 10–15 lat krótsza niż oczekiwane poziomy wieku, a 5-letnie przeżycie z wariantami systemowymi tej choroby nie przekracza 50%.

Inny rozczarowujący fakt jest również uważany za absolutnie udowodniony - w przypadku RZS nastąpił 2-krotny wzrost śmiertelności z powodu zawału mięśnia sercowego i udaru w porównaniu z ogólną populacją, a ponadto wskaźniki śmiertelności sercowo-naczyniowej u pacjentów z RZS były wyższe niż w tak klasycznej grupie ryzyka, jak u pacjentów cukrzyca. Warto zauważyć, że wzrost ryzyka śmiertelności z powodu chorób sercowo-naczyniowych można prześledzić już w debiucie RZS, związanym z nasileniem zespołu stawowego i seropozytywnością dla czynnika reumatoidalnego, a nie z czynnikami ryzyka miażdżycy klasycznej (nadciśnienie, palenie, hiperlipidemia, cukrzyca itp.).

Szkody ekonomiczne spowodowane przez RA są porównywalne z kosztami leczenia choroby wieńcowej serca (w tym chirurgii CABG) i chorób nowotworowych. Zgodnie z danymi Narodowego Instytutu Zdrowia USA w 1995 r. 82,4 mld dolarów wydano na chorobę stawów w tym kraju. W Europie Zachodniej koszt pierwszego pacjenta RA wynosi 15 000 euro rocznie.

Ponieważ etiologia RZS jest nieznana, uniemożliwia to przeprowadzenie skutecznej terapii etiotropowej, ukierunkowanej, najlepiej, na leczenie cierpienia. Zgromadzona wiedza na temat mechanizmów rozwoju zapalenia i autoimmunizacji była podstawą do opracowania koncepcji wczesnej (nie później niż 3 miesiące od debiutu zapalenia stawów) i agresywnej „terapii patogenetycznej (podstawowej)” - leczenia lekami cytotoksycznymi (metotreksat, lefluanamid, cyklofosfamid), które pojawiły się w reumatologii, głównie z onkologii ze wszystkimi ich oczywistymi osiągnięciami i równie oczywistymi niedociągnięciami.

W ciągu ostatnich 10 lat współczesna reumatologia zrobiła ogromny skok w rozwoju i wprowadzeniu do praktyki klinicznej nowszych podstawowych leków przeciwreumatycznych, co doprowadziło do znacznej poprawy jakości życia, długoterminowego rokowania, aw konsekwencji do zwiększenia przeżywalności pacjentów. Od 1985 r. Do chwili obecnej metotreksat (MT) pozostaje „złotym” standardem w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów (RA). Niewątpliwymi zaletami tego leku, które pojawiły się w praktyce reumatologicznej z onkologii, są wysoka skuteczność (do 65%) i stosunkowo dobra tolerancja u większości pacjentów. Dalsze postępy w opracowywaniu nowych, wysoce skutecznych leków podstawowych doprowadziły do ​​powstania leflunomidu (Arava, Aventis), pierwszego leku specjalnie zaprojektowanego do leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów.

W przeciwieństwie do MT, który głównie wpływa na metabolizm puryn, główny wpływ leflunomidu jest związany z tłumieniem syntezy pirymidyn. Przypomnijmy, że struktura chemiczna leflunomidu jest syntetyczną pochodną izoksazolu o niskiej masie cząsteczkowej, której aktywność terapeutyczna jest związana z aktywnym metabolitem, malononitryloamidem („teriflunomidem”, A77-1726) utworzonym w przewodzie pokarmowym i osoczu, stanowiącym ponad 95% leku we krwi. Metabolit A77-1726 hamuje syntezę pirymidyny de novo przez hamowanie enzymu dehydrogenazy dehydrofolianowej, która jest niezbędna do syntezy monofosforanu urydyny, co prowadzi do zmiany szeregu kaskad immunologiczno-zapalnych: hamowanie proliferacji aktywowanych limfocytów T w fazie G1 cyklu komórkowego; blokowanie stymulującego działania cytokin prozapalnych (IL-1, IL-10, TNF-α, IFN-γ); zmniejszenie zależnej od T syntezy przeciwciał przez limfocyty B; zwiększona produkcja TGF-β, która blokuje proliferację limfocytów T / B i szereg innych efektów. W przeciwieństwie do metotreksatu, A77-1726 nie wpływa na mechanizmy ludzkiej fagocytozy, nie hamuje syntezy interleukiny-6 (co objawia się jedynie umiarkowanym obniżeniem poziomu ESR i białka C-reaktywnego podczas terapii), nie zmniejsza produkcji receptorów interleukiny-4 lub interleukiny-2. Zatem wielość farmakologicznej aktywności leku, obecność mechanizmów immunomodulujących, wraz z brakiem bezpośredniego działania cytotoksycznego, nie pozwalają przypisać go klasycznym cytostatykom.

Skuteczność i bezpieczeństwo leflunomidu w populacji pacjentów z reumatoidalnym i łuszczycowym zapaleniem stawów udowodniono w serii wieloośrodkowych badań kontrolowanych. Największe wieloośrodkowe, randomizowane, kontrolowane placebo badanie (RCT), porównujące skuteczność metotreksatu (7,5-15 mg / tydzień) i leflunomidu (100 mg / dobę przez pierwsze 3 dni, a następnie codziennie w dawce 20 mg / dobę), przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych (kontrolowane przez Food and Drug Administration, FDA) w 1999 r. i objęły 482 pacjentów (protokół US301). Analiza skuteczności terapii, przeprowadzona pod koniec 52 tygodnia podawania leku, wykazała, że ​​przy porównywalnej częstotliwości rezygnacji z powodu działań niepożądanych (22% w grupie leflunomidu i 10,4%, którzy otrzymywali MT) skuteczność leflunomidu jest co najmniej tak dobra jak MT (wiarygodna odpowiedź według kryteriów ACR20 była obserwowana u 52% pacjentów przyjmujących leflunomid i 46% w grupie metotreksatu). Ocena radiologicznego postępu destrukcji stawów również nie wykazała istotnej statystycznie różnicy między MT a leflunomidem. Należy podkreślić brak znaczącego działania hepatotoksycznego leflunomidu, o czym świadczą wyniki analizy krajowych baz danych Stanów Zjednoczonych (FDA) i krajów Europy Zachodniej (EMEA), poświęconych w szczególności tej kwestii. Wyniki badań, w których badano skuteczność leczenia skojarzonego leflunomidem z MT, wykazały brak znaczącego wzrostu częstości występowania działań niepożądanych. Jednak dane literaturowe [1–4] i nasze własne doświadczenia kliniczne z obserwacji wskazują na potrzebę dokładniejszego monitorowania możliwego rozwoju działań niepożądanych u tych pacjentów. Biorąc pod uwagę wielość i wyjątkowość mechanizmów działania leflunomidu, które uzasadniają teoretyczną możliwość zwiększenia działania antyproliferacyjnego i przeciwzapalnego leku, gdy jest on stosowany w połączeniu z blokerami TNF-α, szczególnie interesujące są doniesienia na temat skuteczności tej kombinacji, która nie jest gorsza niż połączenie z metotreksatem. Dominujący wpływ leflunomidu na limfocyty T sugeruje potencjalną skuteczność skojarzonego stosowania z przeciwciałami monoklonalnymi przeciwko CD20 (rytuksymab), co jednak wymaga odpowiednich dodatkowych badań.

Zatem obecnie nie ma wątpliwości, że leflunomid, który spełnia wszystkie międzynarodowe kryteria podstawowego leku przeciwreumatycznego, wraz z metotreksatem, zajął godne miejsce w leczeniu pacjentów z czynnym reumatoidalnym zapaleniem stawów i artropatią łuszczycową.

Lista wykorzystanej literatury (główna):

1. American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatology Guidelines: Wytyczne dotyczące leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów. Arthritis Rheum 2002, 46: 328-346.
2. Scott DL, Symmons DP, Coulton BL, Popert AJ: Długofalowe wyniki leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów: wyniki po 20 latach. Lancet 1987, 1: 1108-1111.
3. Pinkus T, Callahan LF: Poważnie biorąc śmiertelność w reumatoidalnym zapaleniu stawów - markery predykcyjne, status społeczno-ekonomiczny i choroby współistniejące. J Rheumatol 1986, 13: 841-845.
4. Yelin E, Wanke LA. Arthritis Rheum 1999, 42: 1209-1218.
5. Strand V, Cohen S, Schiff M i wsp.: Leczenie czynnego reumatoidalnego zapalenia stawów leflunomidem w porównaniu z placebo i metotreksatem. Arch. Stażysta. Med. 1999; 159: 2542-50.
6. Cohen S, Cannon Gw, Schiff M i wsp.: Dwuletnie, zaślepione, randomizowane, kontrolowane reumatoidalne zapalenie stawów z leflunomidem w porównaniu z metotreksatem. Zapalenie stawów Wydzielina. 2001; 44: 1984-1992.
7. Sharp Jt, Strand V, Leung H, Hurley F, Loew-Friedrich I: Leczenie leflunomidem pokazuje radiograficzną progresję reumatoidalnego zapalenia stawów. Wyniki z trzech randomizowanych kontrolowanych badań klinicznych dotyczących leflunomidu pacjentów z czynnym reumatoidalnym zapaleniem stawów. Zapalenie stawów. 1999; 43: 1345-51.
8. Reece Rj, Kraan Mc, Radjenovic A i wsp.: Ocena porównawcza leflunomidu i leczenia metotreksatem: randomizowane, wieloośrodkowe badanie z podwójnie ślepą próbą. Lancet 1999; 353: 259-66.
9. Ta KT, Cartwright V, Michaud K, Woolfe F. Terapia składaniem danych bezpieczeństwa dla leflunomidu plus metotreksatu na sam keflunomid; pięcioletnie badanie prospektywne. 69. doroczne spotkanie American College of Rheumatology 2004; 388
10. Chung C, Mallon C, Spady B, Russel AS, Maksymowych WP. Analiza przeżycia leczenia leflunomidem, połączeniem leflunomidu / metotreksatu i infliksymabu w reumatoidalnym zapaleniu stawów. 68. doroczne spotkanie American College of Rheumatology. 2003; 793
11. Scarpa R, Manguso F, Orient A i in. Leflunomid w łuszczycowym zapaleniu wielostawowym. Włoskie badanie pilotażowe. Zapalenie stawów Wydzielina. 2001; 44 (suppl 9): s 92.
12. Kaltwasser JP, Nash P, Gladman D i in. Skuteczność i bezpieczeństwo leflunomidu w leczeniu łuszczycowego zapalenia stawów i łuszczycy. Zapalenie stawów Wydzielina. 2004; 50 (6): 1939–1950.
13. Zink A, Listing J, Kary S, Ramlau P, Stoyanova-Scholz M, Babinsky K, et al. Kontynuacja leczenia w terapii DMARD. Ann. Wydzielina. Dis. 2005; 64: 1274-9.
14. Kalden JR, Antoni C, Alvaro - Gracia JM, et al. Zastosowanie kombinacji środków do uzdatniania wody w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów. J. Rheumatol. 2005; 32: 1620–1631

Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów

Metody leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów: leczenie podstawowe, leki przeciwzapalne różnych grup, metody oddziaływania fizycznego i mechanicznego na układ odpornościowy, leczenie miejscowe, fizjoterapia, dieta.

* Główne leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów jest uważane za tak zwane leki podstawowe. Dlatego właśnie z podstawowymi lekami zaczynamy naszą rozmowę o leczeniu zapalenia stawów.

Uważa się, że podstawowe leki wpływają na podstawę choroby, jej „podstawę”. Narzędzia te są wykorzystywane z myślą o przyszłości, w oparciu o ich zdolność do przerywania rozwoju choroby. Należy jednak pamiętać, że w przeciwieństwie do leków przeciwzapalnych i hormonów, podstawowe leki nie dają chwilowego pozytywnego efektu, to znaczy nie eliminują objawów choroby w pierwszych dniach i tygodniach ich stosowania. Zasadniczo podstawowe leki mogą działać nie wcześniej niż za miesiąc - i to jest ich znacząca wada.

Ponadto prawie żaden lek podstawowy nie jest w stanie zagwarantować stuprocentowego wyniku. Oznacza to, że spowalniają rozwój zapalenia stawów i z czasem wiele podstawowych leków daje poprawę, ale jak wyraźna będzie ta poprawa, nikt, nawet najbardziej doświadczony reumatolog, nie może przewidzieć z wyprzedzeniem. Dlatego prawidłowy wybór podstawowej terapii zależy nie tylko od doświadczenia lekarza, ale także od jego intuicji. Niemniej jednak każdy podstawowy preparat ma swoje własne zalety i wady, a teraz omówimy je.

Podstawowa terapia reumatoidalnego zapalenia stawów

Obecnie, jako terapia podstawowa, najczęściej stosowanymi lekami są pięć grup: sole złota, leki przeciwmalaryczne, lek przeciwbakteryjny sulfasalazyna, D-penicyloamina i cytostatyki.

1. Preparaty ze złota (auroterapia).

Preparaty złota (auranofina i aurothiomalate, znane również jako criszanol, miocrizine, tauredone itp.) Są stosowane w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów od ponad 75 lat. Po raz pierwszy zostały użyte do tego celu w 1929 roku.

Do niedawna preparaty złota były najpopularniejszą grupą podstawowych preparatów reumatoidalnego zapalenia stawów wśród reumatologów. Jednak ostatnio, wraz z pojawieniem się takiego leku jak metotreksat, zidentyfikowano je jako grupę leków drugiej linii i zaczęto je stosować rzadziej - głównie dlatego, że metotreksat jest wygodniejszy w użyciu, lepiej tolerowany przez pacjentów i rzadziej wywołuje działania niepożądane. Istnieje jednak możliwość przepisania złotych leków tym pacjentom, u których nie wystąpił metotreksat - oczywiście, przy braku oczywistych przeciwwskazań.

Zaobserwowano, że złote leki pomagają lepiej tym pacjentom, u których choroba rozpoczęła się niedawno, to znaczy są przydatne w początkowych stadiach reumatoidalnego zapalenia stawów. Jednocześnie uważa się, że złote leki są szczególnie dobre dla pacjentów z szybko postępującą chorobą, z ostrym bólem stawów i wieloma godzinami sztywności porannej, a guzki reumatoidalne pojawiają się wcześnie, zwłaszcza jeśli niesteroidowe leki przeciwzapalne są złe dla pacjenta.

Ponadto zaleca się przepisywanie preparatów złota osobom z wczesną erozją kości (na zdjęciu rentgenowskim) i wysokim współczynnikiem RF - czynnika reumatoidalnego we krwi. Oznacza to, że preparaty złota pomagają głównie w seropozytywnym reumatoidalnym zapaleniu stawów, a znacznie gorzej - w seronegatywnym, gdy nie ma wzrostu czynnika reumatoidalnego we krwi.

W seropozytywnym reumatoidalnym zapaleniu stawów, długotrwałe podawanie złotych leków może znacznie spowolnić postęp objawów choroby i zniszczenie chrząstki stawowej, spowolnić tworzenie torbieli i erozji kości (uzur) i często poprawia mineralizację kości. U izolowanych pacjentów zaobserwowano, że nawet erozja kości (usur) goi się w dotkniętej chorobą kości dłoni i stóp.

Ponadto preparaty złota pomagają w wielu poważnych powikłaniach reumatoidalnego zapalenia stawów - zespole Felty'ego i tzw. Suchym zespole (zespół Sjögrena), chociaż w tym ostatnim przypadku preparaty złota leczą tylko objawy stawowe choroby, a nie rzeczywisty suchy zespół. Złoto jest również widoczne w młodzieńczym reumatoidalnym zapaleniu stawów, czyli w pediatrycznej wersji klasycznego seropozytywnego reumatoidalnego zapalenia stawów.

Istnieją złote preparaty i inne dodatkowe korzyści. W przeciwieństwie do metotreksatu i innych leków immunosupresyjnych, mogą być stosowane do współistniejących przewlekłych zakażeń i chorób nowotworowych (w tym tych, które zostały przeniesione w przeszłości). Ponadto okazało się, że preparaty złota mają działanie przeciwbakteryjne i przeciwgrzybicze, a także są w stanie stłumić czynnik powodujący wrzody żołądka i zapalenie błony śluzowej żołądka, bakterię Helicobacter pylori.

Ogólnie preparaty złota przynoszą znaczącą ulgę około 70-80% pacjentów. Pierwsze pozytywne zmiany można zaobserwować już po 2-3 miesiącach po rozpoczęciu leczenia, a najlepszy wynik należy się spodziewać sześć miesięcy później - rok od rozpoczęcia auroterapii (całkowity brak efektu terapeutycznego złotych leków po 4-5 miesiącach terapii wskazuje na niewłaściwość ich dalszego stosowania).

Uważa się, że największy efekt terapeutyczny auroterapii uzyskuje się po otrzymaniu przez pacjenta dawki leków, łącznie zawierającej jeden gram (1000 mg) czystego złota. W poprzednich latach leczenie przerwano, osiągając ten odpowiednik. Jednak u niektórych pacjentów po pewnym czasie zaostrzenie choroby wystąpiło ponownie, a ponowne przepisanie złotych leków nie przyniosło ulgi. Niestety, tylko jeden złoty kurs leczenia jest skuteczny. Powtarzanie go po przerwie rzadko przynosi korzyść pacjentowi. Dlatego w naszych czasach początkowe spożycie „złotych leków” trwa nieprzerwanie, dosłownie przez lata, chyba że pacjent ma oczywiście negatywne reakcje na złoto i nie ma komplikacji związanych z przyjmowaniem tych leków.

Skutki uboczne preparatów złota. Niestety, ponad jedna trzecia pacjentów może doświadczać komplikacji podczas leczenia złotymi lekami. Ponadto, co jest niezwykłe, natychmiast po wystąpieniu działań niepożądanych i powikłań, pacjenci często doświadczają trwałej poprawy stanu stawów, która z reguły utrzymuje się nawet po odstawieniu leku. Ale komplikacje najczęściej znikają wkrótce po zaprzestaniu podawania złotych leków.

Najczęstszym powikłaniem auroterapii jest „złote” zapalenie skóry w postaci wysypki różowych plam i małych różowych pęcherzyków, często z towarzyszącym świądem, oraz wzrostem poziomu eozynofili w badaniach krwi. Takie zapalenie skóry zwykle znika kilka dni po zaprzestaniu leczenia preparatami złota (zwłaszcza przy jednoczesnym przepisywaniu leków przeciwalergicznych), ale w rzadkich przypadkach trwa przez miesiące.

W przypadku wystąpienia złotego zapalenia skóry należy pamiętać, że jego objawy są szczególnie nasilone przez wystawienie na działanie światła słonecznego. Czasami skóra staje się brązowawa; Bardzo rzadko osady cząstek złota mogą pojawić się w skórze z pojawieniem się niebieskawych plam. U niektórych pacjentów objawy złotego zapalenia skóry są prawie nie do odróżnienia od egzemy, trądziku różowatego i liszaja płaskiego, co prowadzi do błędów w diagnozowaniu tych stanów. I bardzo rzadko, w zaawansowanych przypadkach, jeśli preparaty złota nie zostały anulowane na czas (z pojawieniem się wysypki), pacjenci mieli obszary martwicy skóry.

Oprócz złotego zapalenia skóry u pacjentów przyjmujących złote leki w niektórych przypadkach może wystąpić zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, pochwy lub spojówki oka. Mogą występować owrzodzenia w jamie ustnej, ból gardła lub jelita. W niektórych przypadkach niezakaźne zapalenie wątroby i żółtaczka, które szybko zniknęły po odstawieniu leku i podaniu prednizonu, rozwinęły się podczas leczenia złotymi lekami.

Jednym z najpoważniejszych skutków ubocznych auroterapii jest uszkodzenie nerek wraz z rozwojem tzw. „Złotej” nefropatii, która w niekorzystnych warunkach może prowadzić do „paraliżu” nerek. Większość reumatologów uważa, że ​​w celu uniknięcia nefropatii, złote leki muszą być anulowane (przynajmniej tymczasowo), jeśli pacjent ma krwinki czerwone i białko (lub jego ślady) wielokrotnie w badaniach moczu.

Te działania niepożądane często objawiają się w pierwszych miesiącach leczenia. Dlatego, aby nie przegapić tak zwanych „złotych” powikłań, pacjent powinien regularnie kontrolować swoją skórę pod kątem pojawienia się dla niego niezwykłych wysypek. Lekarze obserwujący pacjenta powinni co najmniej raz w miesiącu przesyłać go do badań krwi i moczu oraz okresowo monitorować stan błon śluzowych jamy ustnej. Z pojawieniem się owrzodzeń lub wysypek w ustach, z pojawieniem się wysypki skórnej, z powtarzającym się pojawieniem się białka lub erytrocytów w analizie moczu, ze zmniejszeniem liczby krwinek płytek krwi, leukocytów, neutrofili, erytrocytów i gwałtownym zmniejszeniem stężenia hemoglobiny, jak również przy pierwszych objawach leczenia innych powikłań złote narkotyki muszą się zatrzymać.

Pomimo pewnych słabości (bardzo powolny rozwój efektu terapeutycznego, częste działania niepożądane), związki złota, które okazały się pierwszymi długo działającymi lekami przeciwreumatycznymi, nadal pozostają jednymi z najlepszych, a według niektórych autorów, najlepszymi lekami podstawowymi dla reumatoidalnego zapalenia stawów.

2. Cytostatyki (leki immunosupresyjne).

Leki cytotoksyczne lub tak zwane leki immunosupresyjne (metotreksat, arawa, remikeid, azatiopryna, cyklofosfamid, chlorbutyna, cyklosporyna i inne) zostały zapożyczone przez reumatologów od onkologów. Według najnowocześniejszych reumatologów cytostatyki są najlepszą grupą podstawowych leków do leczenia nie tylko reumatoidalnego, ale także łuszczycowego zapalenia stawów.

W onkologii leki te są stosowane do hamowania podziału komórek, w tym raka. Ponadto cytostatyki są przepisywane u pacjentów onkologicznych w dużych dawkach, co prowadzi do dużej liczby powikłań. W związku z tym zarówno lekarze, jak i pacjenci są bardzo ostrożni w stosowaniu cytostatyków, z obawy przed poważnymi skutkami ubocznymi.

Jednak jeśli chodzi o stosowanie tych leków w leczeniu zapalenia stawów, niebezpieczeństwo jest wyraźnie przesadzone, ponieważ w artrologii cytostatyki są stosowane w znacznie mniejszych dawkach niż w onkologii. Dawki cytostatyków w leczeniu zapalenia stawów są około 5-20 razy niższe niż dawki stosowane w leczeniu nowotworów! Tak małe ilości leków immunosupresyjnych rzadko powodują skutki uboczne, ale efekt terapeutyczny jest najczęściej znaczący. Stosowanie cytostatyków pomaga co najmniej 70–80% pacjentów, a leki przynoszą największe korzyści osobom cierpiącym na szybko postępującą ciężką postać reumatoidalnego zapalenia stawów.

Działania niepożądane są możliwe u 15-20% pacjentów i rzadko są ciężkie. Najczęściej jest to wysypka alergiczna, uczucie pełzania na skórze, zdenerwowany stolec i łagodne zaburzenia moczu. Wszystkie te objawy zwykle ustępują natychmiast po odstawieniu leku. Inne działania niepożądane, które można znaleźć w przypisach do leków, występują podczas przyjmowania „dawek anty-artretycznych” cytostatyków rzadko.

Jednak w celu uniknięcia komplikacji konieczne jest monitorowanie stanu pacjenta otrzymującego leki immunosupresyjne. Raz w miesiącu musisz zbadać mocz, a co najważniejsze - raz na dwa tygodnie wykonać badanie krwi pobrane z palca, aby zauważyć ewentualny ucisk tworzenia krwi. Raz na trzy miesiące należy sprawdzić „odczyty wątroby” we krwi pobranej z żyły. Jeśli wszystko jest w porządku, a pacjent łatwo toleruje leczenie cytostatykami, można poczekać na wyraźną poprawę samopoczucia już po 2-4 tygodniach od rozpoczęcia leczenia.

Obecnie reumatolodzy najczęściej stosują 3 leki cytostatyczne do leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów:

Metotreksat jest prawdopodobnie najlepszym z najlepszych podstawowych leków do leczenia reumatoidalnego i łuszczycowego zapalenia stawów. Dziś jest uważany za „lek z wyboru” dla tych chorób. W przypadku podstawowego leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów metotreksat przyjmuje się tylko raz (po 10 mg) na tydzień. Po raz pierwszy, wybrany dzień, powiedzmy, poniedziałek, i od tego czasu w trakcie leczenia, metotreksat jest przyjmowany tylko w poniedziałki. Efekt terapeutyczny zwykle występuje po 5-6 tygodniach od rozpoczęcia przyjmowania metotreksatu i zwykle osiąga maksimum w ciągu sześciu miesięcy lub roku.

Uwaga! W dniu przyjmowania metotreksatu pożądane jest zrezygnowanie ze stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Przez wszystkie pozostałe dni leki przeciwzapalne można bezpiecznie stosować.

Arava lub leflunomid to stosunkowo nowy, obiecujący lek podstawowy. Uważa się, że skuteczność i tolerancja arawy nie jest gorsza od metotreksatu i sulfasalazyny. Chociaż zgodnie z moimi obserwacjami, nadal jest nieco gorszy niż metotreksat.

Ogólnie rzecz biorąc, arava jest zalecana dla pacjentów, u których zapalenie stawów jest bardzo aktywne, i dla tych, którzy nie tolerują metotreksatu. Aava jest czasami przepisywana tym pacjentom, którym metotreksat pomaga słabo - ponieważ zdarza się, że czasami arawa pomaga pacjentom, u których metotreksat był nieskuteczny (i odwrotnie, często zdarza się, że metotreksat pomaga pacjentowi dobrze, ale arawa nie). Efekt terapeutyczny zwykle objawia się po 4-6 tygodniach od rozpoczęcia przyjmowania leku Arava i może się zwiększyć w ciągu 4-6 miesięcy.

Remicade, znany również jako infliksymab, jest nowym szybko działającym i dość skutecznym lekiem podstawowym. Jest stosowany w przypadkach, gdy inne podstawowe leki, w szczególności metotreksat, nie dają pożądanego efektu. I nadal remikade stosuje się w przypadkach, gdy konieczne jest zmniejszenie dawki przyjmowanych hormonów kortykosteroidowych lub z bardzo wysoką aktywnością zapalenia stawów. Niestety remikeid jest wciąż bardzo drogi. Niemniej jednak, pomimo wysokich kosztów, wykorzystanie remikeid powoli nabiera tempa - ze względu na fakt, że remikada działa szybciej niż wiele innych podstawowych preparatów.

Jednak konieczne jest stosowanie remikeid z wielką ostrożnością. Bardzo często jest tolerowany przez pacjentów cięższych niż arava lub metotreksat, a częściej daje skutki uboczne.
Przed rozpoczęciem leczenia remikeidem konieczne jest zidentyfikowanie i leczenie wszystkich zakażeń, które ma pacjent, w tym zakażeń ukrytych, oraz leczenie wszystkich ropni. W końcu, jeśli nie zostanie to zrobione, użycie remikady może spowodować poważne zaostrzenie podrażnionych procesów zakaźnych aż do rozwoju posocznicy. Ponadto podczas leczenia remikeidem zaleca się stosowanie leków przeciwalergicznych, aby zapobiec ewentualnym reakcjom alergicznym (zdarzają się one dość często). Nawet w trakcie leczenia konieczne jest stosowanie niezawodnych metod antykoncepcji, aby zapobiec wystąpieniu ciąży - remikeid jest absolutnie przeciwwskazany dla kobiet w ciąży i matek karmiących (w czasie terapii należy powstrzymać się od karmienia piersią). Karmienie piersią jest dozwolone nie wcześniej niż 6 miesięcy po zakończeniu leczenia remikeidem!

Inne leki cytostatyczne, takie jak azatiopryna (imuran), chlorbutyna, cyklofosfamid (endoxan) i cyklosporyna (imusporyna, konsuprena, sandimmuna, ecoral), są rzadko stosowane w reumatoidalnym zapaleniu stawów, ponieważ są one znacznie trudniejsze do tolerowania przez pacjentów niż metotreksat, arawa i remikeidy. często dają różne efekty uboczne. Ze względu na „nasilenie” tych leków, ze względu na ich słabą tolerancję i wysoką częstość działań niepożądanych, leki te są stosowane tylko w skrajnych przypadkach, z nieskutecznością innych podstawowych leków.

3. Leki przeciwmalaryczne (delagil i plaquenil).

Leki przeciwmalaryczne delagil (aka chlorochina, resokwina, hingamina) i plaquenil (aka hydroksychlorochina, hydrochloryna) są od dawna stosowane przez specjalistów chorób zakaźnych w leczeniu gorączki tropikalnej (malarii). Jednak w XX wieku. reumatolodzy również zwracali na nie uwagę. Zauważyli, że przy bardzo długotrwałym stosowaniu delagil i plaquenil mogą wpływać na aktywność procesu reumatoidalnego, stopniowo zmniejszając stan zapalny w stawach.

Niestety, z czasem okazało się, że leki te działają bardzo powoli: efekt terapeutyczny rozwija się dopiero sześć miesięcy później - rok ciągłego leczenia. Skuteczność delagilu i plaquinilu była również niska. Są to najsłabsze ze wszystkich nowoczesnych preparatów podstawowych. Ich jedyną zaletą jest dobra tolerancja i niewielka liczba skutków ubocznych.

Chociaż skuteczność tych leków nie jest zbyt duża i działają powoli, jesteśmy zmuszeni do ich stosowania dzisiaj, ponieważ odczuwamy względny niedobór leków przeciwreumatycznych. W końcu czasami zdarzają się sytuacje, w których inne podstawowe narzędzia są bezskutecznie próbowane i anulowane z powodu nieskuteczności lub wyraźnych skutków ubocznych. Następnie konieczne jest użycie nawet słabego, ale wciąż posiadającego specyficzne działanie przeciw artretyczne delagil i plaquenil.

Cóż, poza tym nie sposób nie powiedzieć o sile bezwładności, która często zachęca reumatologów i dziś do zalecania leków przeciwmalarycznych. Wydaje się, że przestarzała i przytłaczająca zasada, trzydzieści lat temu, została uruchomiona, zalecając przepisywanie delagilu lub plaquenilu pacjentom z reumatoidalnym zapaleniem stawów, potem złotem lub D-penicyliną i hormonami jako nieuniknionymi. Koncepcja jest wyraźnie przestarzała, a wcześniej była kontrowersyjna. Z mojego punktu widzenia, przy aktywnym reumatoidalnym zapaleniu stawów, przestępcą jest czekanie na działanie delagilu lub plaquenilu (a jest to okres od sześciu do dwunastu miesięcy), nawet bez próby użycia silniejszych podstawowych leków.

Kiedy wiadomo, że sole złota lub metotreksatu będą działać za miesiąc lub dwa, delikatnie mówiąc, absurdem jest skazywanie pacjenta na długie cierpienie w oczekiwaniu na efekt terapeutyczny leków przeciwmalarycznych. Niemniej jednak niektórzy reumatolodzy nadal kierują się przestarzałymi podręcznikami, a przede wszystkim przepisuje się pacjentom delagil lub plaquenil.

W opinii większości wiodących współczesnych reumatologów, podstawowa terapia powinna być rozpoczynana od leków przeciwmalarycznych tylko wtedy, gdy reumatoidalne zapalenie stawów jest bardzo łagodne i nie ma potrzeby stosowania silniejszych leków, które mają najlepszy efekt terapeutyczny, ale mogą wywoływać liczne działania niepożądane. W rzeczywistości, w przeciwieństwie do nich, leki przeciwmalaryczne są praktycznie nieszkodliwe. Tylko w rzadkich przypadkach długotrwałego stosowania delagilu lub plaquenilu może wystąpić rozwój działań niepożądanych.

4. Sulfonamidy (sulfasalazyna i salazopirydazyna).

Sulfasalazyna i salazopirydazyna są środkami przeciwbakteryjnymi, które z powodzeniem stosowano w podstawowej terapii reumatoidalnego zapalenia stawów. Siła działania terapeutycznego sulfonamidów jest nieco gorsza od preparatów złota i metotreksatu, są one dość porównywalne pod względem skuteczności z D-penicyloaminą i są wyraźnie lepsze od takich leków jak delagil i plaquenil.

Główną zaletą sulfonamidów w porównaniu z innymi lekami podstawowymi jest ich dobra tolerancja - sulfasalazyna i salazopirydazyna prawie nie dają komplikacji nawet przy długotrwałym stosowaniu. Przy długotrwałym stosowaniu działania niepożądane występują tylko u 10–20% pacjentów, a te działania niepożądane prawie nigdy nie są poważne.

Zmniejsza zalety leków sulfonamidowych tylko powolny rozwój ich efektu terapeutycznego. Pewna poprawa w leczeniu sulfonamidów jest zwykle obserwowana dopiero po trzech miesiącach terapii, a „forma szczytowa” jest osiągana po 6-12 miesiącach od rozpoczęcia leczenia.

5. D-penicylamina.

D-penicyloamina (inaczej cuprenil, trololol, metalkaptaza, distamina, artamina) jest zwykle przepisywana w przypadkach, w których leczenie złotem i metotreksatem nie przynosi ulgi pacjentowi lub gdy leki te muszą zostać anulowane z powodu działań niepożądanych. Jednak D-penicylamina, która jest mało skuteczna niż złoto i metotreksat, jest dość toksycznym lekiem, który powoduje komplikacje znacznie częściej - gdy stosuje się D-penicylaminę, reakcje uboczne występują w 30-40% przypadków, a częściej występują w seropozytywnym reumatoidalnym zapaleniu stawów niż z seronegatywnym (około 50% w pierwszym przypadku w porównaniu z 25-30% w drugim). To z powodu poważnych skutków ubocznych, które staram się przepisywać D-penicylaminie moim pacjentom, bardzo, bardzo rzadko, tylko jeśli jest to absolutnie konieczne.

Możesz zapytać: jeśli D-penicylamina jest tak „ciężkim” lekiem, dlaczego lekarze nadal ją przepisują? Faktem jest, że czasami inne podstawowe narzędzia są nieskuteczne lub muszą zostać anulowane z powodu skutków ubocznych, a reumatolog po prostu nie ma wyboru. Niemożliwe jest pozostawienie pacjenta bez pomocy, gdy w lekarskim arsenale jest silny lek - nawet jeśli ryzyko skutków ubocznych jest wystarczająco wysokie. W końcu, wraz z pojawieniem się pierwszych objawów powikłań spowodowanych przyjmowaniem D-penicyloaminy, można anulować ten lek i szybko wyeliminować nieprzyjemne efekty. Ponadto zdarzają się sytuacje, w których D-penicylamina powinna być podawana najpierw, na przykład, jeśli zapalenie stawów spowodowało powikłania reumatoidalne płuc lub serca. Pomaga także w takich powikłaniach reumatoidalnego zapalenia stawów, jak amyloidoza.

W przypadku dobrej tolerancji leku i przy braku przeciwwskazań leczenie D-penicyloaminą trwa do 3-5 lat. Następnie możesz zrobić sobie przerwę na 1-2 lata i kontynuować leczenie D-penicylaminą ponownie przez kolejne 3-4 lata. Na szczęście, w przeciwieństwie do złotych leków, lek ten nie traci skuteczności nawet po przerwie w leczeniu. Chociaż należy pamiętać, że u 10% pacjentów, którzy przyjmują D-penicyloaminę przez długi czas i odczuwają poprawę w ich stanie, może wystąpić zaostrzenie choroby - pojawia się tak zwane zjawisko „wtórnej niewydolności”.

Istnieje więc 5 grup podstawowych leków do zwalczania reumatoidalnego zapalenia stawów. Wszystkie mają swoje zalety i, niestety, ich wady, które właśnie rozważaliśmy. Najczęstsze pytanie, które pacjenci pytają o podstawową terapię, a które często omawiane są przez pacjentów w Internecie, dotyczy potencjalnej szkodliwości podstawowych leków. Tak więc jeden z amatorskich „specjalistów”, który wyraźnie nie rozumie problemu, powiedział z oburzeniem na jednym z forów internetowych: „Jakie leki są przepisywane przez lekarzy, jeśli mają tak wiele skutków ubocznych - jeden jest leczony, drugi jest okaleczony?”

To jest naprawdę wielkie pragnienie niektórych ludzi o wąskich umysłach, którzy widzą we wszystkim niemal spisek lekarzy. Ale może mają rację i naprawdę nie musimy przepisywać pacjentowi żadnych leków, aw szczególności podstawowych leków? Pozwól sobie cierpieć i cierpieć?

Jeśli odrzucimy bezczynne spekulacje głupich krytyków, fakty są następujące: zgodnie z licznymi obserwacjami naukowców i lekarzy (i według moich obserwacji), im później pacjentowi przepisuje się podstawową terapię, tym gorzej - choroba jest znacznie trudniejsza, z wieloma komplikacjami i często kończy się śmiercią wynik. I odwrotnie, jeśli podstawowe leki są przepisywane pacjentowi na czas, w pierwszych miesiącach choroby często udaje nam się osiągnąć znaczącą poprawę samopoczucia pacjenta, a czasami okazuje się, że nawet powstrzymuje rozwój choroby.

Chociaż oczywiście wybór podstawowej terapii jest poważną sprawą. I musimy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia efektów ubocznych. Dlatego lekarz prowadzący, jak mówią, musi stale trzymać rękę na pulsie i regularnie monitorować stan pacjenta. Pożądane jest również, aby pacjent był jak najbardziej poinformowany o powikłaniach, jakie może wywołać przyjmowany lek i poinformuje lekarza o wszelkich reakcjach ostrzegawczych. Miałem na celu dostarczenie maksymalnej informacji na temat przyjmowanych leków i ich możliwych działań niepożądanych, które napisałem w tym rozdziale.

Ale wciąż: jaki jest podstawowy lek preferowany w każdym przypadku? Tylko twój reumatolog może odpowiedzieć na to pytanie. Tylko on wie (w każdym razie powinien wiedzieć) kiedy i jakie podstawowe środki należy zastosować do konkretnego pacjenta. Chociaż brak podstawowych środków polega właśnie na tym, że lekarzom trudno jest odgadnąć, czy lek da pożądany efekt terapeutyczny. Odpowiedź na to pytanie można uzyskać dopiero po miesiącu lub dwóch od rozpoczęcia używania narkotyków. A jeśli lek nie działa, musisz go zmienić i ponownie poczekać kilka miesięcy na wynik.

Zatem wybór terapii podstawowej trwa czasami od 4 do 6 miesięcy. Termin ten jest oczywiście bardzo długi dla chorego, ale trzeba go upokorzyć - nie mamy innego wyboru. Ale możemy spróbować poprawić stan pacjenta w tym „okresie oczekiwania” za pomocą metod fizycznych i mechanicznych oddziaływań na układ odpornościowy, stosując leki przeciwzapalne i stosując lokalne efekty na stawy. O nich rozmowa będzie kontynuowana.

Leki przeciwzapalne różnych grup

1. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ).

Jako pierwszy pomocy oznacza ból stawów najczęściej używane „klasycznych” niesteroidowe leki przeciwzapalne - diklofenak, ibuprofen, ketoprofen, piroksykam, indometacyna, fenylobutazon i inne niesteroidowe leki przeciwzapalne w reumatoidalnym zapaleniu stawów skutecznie zmniejszają zapalenie stawów oraz zmniejsza ból..

Bez wątpienia leki te mogą znacznie ułatwić życie pacjentowi, ale nie można wyleczyć reumatoidalnego zapalenia stawów niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi. Nie są stosowane do leczenia zapalenia stawów, ale do czasowego zmniejszenia stanu zapalnego i bólu w stawie. Oznacza to, że nie mogą zatrzymać rozwoju choroby, ale są stosowane wyłącznie objawowo. Gdy tylko pacjent przestanie je przyjmować, choroba stopniowo powraca.

Niemniej jednak, ponieważ osobom cierpiącym na reumatoidalne zapalenie stawów bardzo trudno jest nie stosować niesteroidowych leków przeciwzapalnych, a stosowanie NLPZ w zapaleniu stawów zajmuje dużo czasu, porozmawiajmy o tym, jak je najlepiej wykorzystać.

Leczenie należy rozpocząć od najmniej toksycznych leków. Oznacza to, że te, które są szybko wchłaniane i łatwo eliminowane z organizmu. Takie leki obejmują diklofenak, ibuprofen, ketoprofen i ich pochodne, jak również selektywne leki przeciwzapalne movalis. Indometacyna, piroksykam, ketorolak i ich analogi są wydalane z organizmu dłużej, są uważane za bardziej „ciężkie” leki, więc starają się je przepisywać rzadziej, głównie tym pacjentom, którzy mają mniejsze ryzyko działań niepożądanych ze strony nerek, układu sercowo-naczyniowego i żołądka. Ponadto, biorąc pod uwagę, że u osób starszych indometacyna może powodować rozwój zaburzeń psychicznych, jest ona zwykle przepisywana tylko pacjentom w młodym lub średnim wieku.

Drugim kryterium wyboru jest skuteczność leku. Zazwyczaj efekt terapeutyczny stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych rozwija się szybko, w ciągu pierwszych trzech do siedmiu dni leczenia. Jeśli w tym czasie nie ma poprawy po zastosowaniu leku przeciwzapalnego, należy go zmienić na inny.

W tym przypadku diklofenak jest uważany za jeden z najskuteczniejszych leków przeciwzapalnych. To prawda, że ​​wielu pacjentów, a nawet lekarzy, boi się zbyt szczegółowego podsumowania leku. Zwłaszcza ta część, w której punktualnie wymienia wszystkie możliwe komplikacje i skutki uboczne leku. Większość ludzi, którzy przeczytali streszczenie, uważa, że ​​z pewnością będą mieli wszystkie wymienione komplikacje. Tymczasem diklofenak nie jest gorszy niż aspiryna, którą wielu ludzi pije bez zastanowienia. Po prostu streszczenie do diklofenaku napisane bardziej szczerze i szczegółowo. A te działania niepożądane występują daleko od wszystkich ludzi, nawet od lat przyjmujących diklofenak lub jego analogi.

2. Selektywne leki przeciwzapalne (drug movalis).

Selektywne leki przeciwzapalne - lek Movalis - zostały opracowane w celu zmniejszenia liczby działań niepożądanych związanych z długotrwałym leczeniem. W reumatoidalnym zapaleniu stawów movalis jest prawie tak samo skuteczny jak inne niesteroidowe leki przeciwzapalne, eliminuje stany zapalne i ból, ale ma minimalne przeciwwskazania i powoduje mniej działań niepożądanych, zwłaszcza z przewodu pokarmowego. Można go pić przez długi czas, z kursami od kilku tygodni do kilku miesięcy, a nawet lat (oczywiście tylko pod nadzorem lekarza).

Movalis jest łatwy w użyciu - jedna tabletka leku lub świeca wystarcza na cały dzień, to znaczy, że należy przyjmować raz dziennie: rano lub w nocy. W najostrzejszych przypadkach opracowano wstrzykiwaną postać Movalis do iniekcji domięśniowych.

W sytuacjach, w których musimy szybko przerwać atak silnego bólu w stawach, możemy użyć movalis w formie wstrzyknięcia przez pierwsze 5-7 dni, a następnie przełączyć się na przyjmowanie podobnych tabletek, które pacjent będzie musiał przyjmować w przyszłości przez długi czas.

3. Hormony kortykosteroidowe (kortykosteroidy).

Aby zapewnić szybką pomoc osobom cierpiącym na reumatoidalne zapalenie stawów, wielu lekarzy, zwłaszcza zagranicznych, oprócz niesteroidowych leków przeciwzapalnych, nie waha się przepisać przeciwzapalnych hormonów kortykosteroidowych: prednizolon (znany również jako lek), triamcynolol (znany również jako kenalog, polcortolon, triamsinolol, ko-ko- ten sam metipred, medrol, depot-medrol), betametazon (aka diprospan, fosteron, celeston).

Wśród naszych lekarzy istnieją dwa odmienne poglądy na temat stosowania hormonalnych leków kortykosteroidowych. Niektórzy lekarze jednoznacznie witają ich stosowanie do celów leczniczych, podczas gdy inni całkowicie odrzucają i ignorują. W rezultacie pacjenci starający się być na bieżąco z trendami „mody medycznej” są całkowicie nieskuteczni: czy takie hormony są przydatne w zapaleniu stawów lub szkodliwe, czy można je stosować? Porozmawiajmy razem.

Z jednej strony stosowanie takich hormonów prawie zawsze przyczynia się do wyraźnej poprawy stanu pacjenta. Natychmiast ból stawów maleje, poranna sztywność znika, słabość i dreszcze znikają lub maleją. Oczywiście tak szybki wynik sprawia, że ​​każdy pacjent czuje się wdzięczny lekarzowi. A w warunkach medycyny płatnej ta wdzięczność jest często wzmacniana finansowo - za taką ulgę pacjent jest gotów zapłacić pieniądze, a wiele z nich - co stanowi główną zachętę dla zachodniej i nowoczesnej płatnej medycyny.

Niestety, pacjenci przyjmujący hormony kortykosteroidowe często nie mają pojęcia, że ​​otrzymują całkiem silny cios we wszystkie układy ciała. W końcu kortykosteroidy są hormonami stresu. A kiedy pacjent przyjmuje te hormony, czuje się dobrze. Ale jeśli je anulujesz lub zmniejszysz dawkę, choroba dosłownie podwaja się lub potraja z osobą.

Możesz zapytać: może nie powinieneś anulować hormonów, ale nadal je przyjmować? Nie, to nie jest opcja. Fakt, że z czasem kortykosteroidy nie łagodzą już bólu, jak również na początku ich stosowania, stanowi połowę problemu. Co najgorsze, skutki uboczne ich stosowania stopniowo „kumulują się”.

Istnieje kilka takich skutków ubocznych - kortykosteroidy przyczyniają się do rozwoju kompleksu objawów Itsenko-Cushinga, w którym sód i woda są zatrzymywane w organizmie z możliwym pojawieniem się obrzęku i wzrostem ciśnienia krwi. Ponadto takie hormony zwiększają poziom cukru we krwi aż do rozwoju cukrzycy, pomagają zwiększyć masę ciała, zmniejszają odporność, wywołują owrzodzenia żołądka i dwunastnicy u niektórych pacjentów, zwiększają ryzyko zakrzepów krwi. Przy długotrwałym stosowaniu kortykosteroidów może wystąpić trądzik, twarz podobna do księżyca, zaburzenia miesiączkowania i rozwój krwotocznego zapalenia trzustki. Niektórzy pacjenci rozwijają reakcje z układu nerwowego: bezsenność, euforia, pobudzenie (w niektórych przypadkach, nawet przy rozwoju psychozy), pojawiają się napady padaczki. Ponadto przy długotrwałym stosowaniu kortykosteroidy lecznicze hamują produkcję naturalnych hormonów w organizmie.

W rezultacie prędzej czy później przychodzi czas, kiedy z powodu skutków ubocznych pacjent jest zmuszony odmówić przyjęcia hormonów kortykosteroidowych. Ale to nie jest takie proste. Ciało nie może się już obejść bez przyjmowania kortykosteroidów z zewnątrz, a gwałtowny spadek ich dawki prowadzi do gwałtownego pogorszenia stanu zdrowia i pogorszenia bólu stawów. Dlatego konieczne jest stopniowe zmniejszanie dawek spożywanych hormonów, kilka miligramów na tydzień. I ostateczne anulowanie ich usunięcia na kilka miesięcy. Ale nawet przy tak stopniowym zmniejszaniu dawki hormonów proces ten rzadko zachodzi bezboleśnie dla ciała.

Tak więc, przed przepisaniem pacjentowi terapii hormonalnej, lekarz musi trzykrotnie ważyć więcej, co będzie wynikało z takiego leczenia - szkody lub korzyści. Z mojego punktu widzenia, hormony powinny być przepisywane tylko z wysoką aktywnością zapalenia stawów, z „zakashlivanii” w analizie parametrów zapalnych (np. Zwiększonego ESR lub ROE, powyżej 40 mm / godzinę, z silnym wzrostem poziomu białka C-reaktywnego, seromukoidu i innych wskaźników ), zwłaszcza jeśli stan zapalny nie jest nokautowany przez niesteroidowe leki przeciwzapalne i towarzyszy mu silny ból i osłabienie chorych.

I oczywiście hormony powinny być przepisywane podczas rozwoju szeregu tak zwanych powikłań ogólnoustrojowych zapalenia stawów - zespołu Felty'ego, zespołu Still, reumatycznej polimialgii itp. Oznacza to, że z jednej strony lekarz nie ma prawa przepisywać hormonów wszystkim, ale nie powinien odmawiać ich zastosowanie w przypadkach, gdy są one naprawdę konieczne. W niektórych sytuacjach stosowanie hormonów może, bez przesady, uratować życie pacjentowi. Dlatego też podejście do ich stosowania powinno być niezwykle zrównoważone i oczywiście musi również uwzględniać obecność przeciwwskazań do leczenia hormonalnego.

Metody fizycznego i mechanicznego wpływu na układ odpornościowy

1. Drenaż przewodu limfatycznego klatki piersiowej.

Podczas tej procedury limfa jest pobierana z przewodu limfatycznego klatki piersiowej przez aparat drenażowy. Powstałą limfę umieszcza się w wirówce, a osad komórek oddziela się od limfy za pomocą wirówki. Następnie płynna część oczyszczonej limfy jest zawracana przez drenaż do przewodu limfatycznego. W ten sposób komórki limfatyczne są oczyszczane i usuwane z produktów zapalenia i rozpadu komórek oraz z ważnych elementów szkodliwych mikroorganizmów. Efekt terapeutyczny występuje w ciągu 1-2 tygodni po długotrwałym funkcjonowaniu drenażu. Jednak kilka tygodni po usunięciu drenażu choroba często powraca, dlatego właśnie drenaż przewodu limfatycznego klatki piersiowej jest obecnie rzadko stosowany w leczeniu zapalenia stawów.

2. Limfocytoforeza.

Podczas limfocytoforezy 2 rodzaje komórek krwi - limfocyty i monocyty - są powoli usuwane z krążącej krwi za pomocą wirówki. W ciągu 1 minuty można usunąć 50-75 ml krwi, aw tym przypadku około 11-13x1010 limfocytów usuwa się w ciągu 4 godzin procedury. W rezultacie zmniejsza się „reaktywność” krwi i zmniejsza się stan zapalny. Ta metoda jest łatwiejsza do drenażu przewodu limfatycznego klatki piersiowej, jest łatwiej tolerowana przez pacjentów. Ale wymaga to drogiego sprzętu, więc koszt procedury jest wysoki. Ponadto limfocytoforeza daje również bardzo krótkotrwały i płytki efekt pozytywny (tylko kilka tygodni). Dlatego metoda ta nie jest powszechnie stosowana i jest rzadko stosowana.

3. Plazmoforeza.

Podczas plazmaferezy mechanicznie usuwaj duże ilości osocza krwi zawierającego czynnik reumatoidalny, kompleksy immunologiczne, mediatory zapalne i inne patologiczne zanieczyszczenia. W tym samym czasie do krwiobiegu pacjenta wstrzykuje się osocze dawcy lub albulinę. Aby uzyskać pełny efekt terapeutyczny, w jednej sesji trwającej ponad 5 godzin usuwa się dużą ilość osocza: około 40 ml osocza na każdy kilogram masy ciała pacjenta. Przebieg leczenia zalecił 15-20 zabiegów przez 6 tygodni.

W wyniku tej procedury następuje znaczne zmniejszenie liczby immunoglobulin, ESR lub ESR i innych elementów zapalenia; występuje wyraźna poprawa stanu pacjenta. Dzięki temu efektowi plazmaferezy można z powodzeniem stosować zarówno jako terapię uzupełniającą do stosowania podstawowych leków, jak i „w trybie czuwania”, podczas gdy terapia podstawowa nie miała jeszcze czasu na działanie. Jednak w trakcie zabiegu mogą wystąpić pewne komplikacje. W organizmie może wystąpić zatrzymanie płynów, może wystąpić obrzęk, a ilość potasu i hemoglobiny we krwi może się zmniejszyć.

Drugi minus plazmoforezy to stosunkowo wysoki koszt procedury. Biorąc pod uwagę, że pacjent potrzebuje co najmniej 15 procedur leczenia, taka terapia często wymaga bardzo wysokich kosztów materiałowych. I znowu efekt zabiegu nie jest bardzo stabilny - bez jednoczesnego leczenia ciało pacjenta powraca do „stanu początkowego” po kilku miesiącach. Dlatego idealnie, plazmaforeza powinna być podawana pacjentowi tylko jako część terapii skojarzonej, w połączeniu z podstawowymi preparatami.

4. Promieniowanie tkanki limfoidalnej.

Technika ta polega na sekwencyjnym naświetlaniu tkanki limfatycznej (węzłów chłonnych, śledziony, grasicy) dawkami do 150-220 rad. Po raz pierwszy metoda została zastosowana w 1980 r. Po przebiegu leczenia (do 4000 zadowolonych na kurs) pacjenci z reumatoidalnym zapaleniem stawów zauważają wyraźną poprawę stanu, co w niektórych przypadkach zmniejsza liczbę przyjmowanych hormonów kortykosteroidowych i niesteroidowych leków przeciwzapalnych, aw niektórych przypadkach nawet je eliminuje. Okres poprawy po zabiegu trwa od 1 do 2 lat. Ale w niektórych przypadkach w trakcie leczenia lub po napromienianiu pacjenci mają pewne powikłania: nudności, osłabienie, zmniejszenie liczby leukocytów we krwi, a czasami inne działania niepożądane.

Miejscowe leczenie czynnego reumatoidalnego zapalenia stawów

1. Podawanie dostawowe hormonów kortykosteroidowych.

Najczęściej hormony kortykosteroidowe są wstrzykiwane do zapalenia stawów w stawie: kenalog, diprospan, hydrokortyzon, flosteron, celeston, metipred, depo-medrol. Kortykosteroidy są dobre, ponieważ szybko i skutecznie tłumią ból i stan zapalny w obrzęku i obrzęku stawu. Jest to szybkość, z jaką osiąga się efekt terapeutyczny - powód, dla którego zastrzyki z kortykosteroidów zyskały szczególną popularność wśród lekarzy.

Wprowadzenie hormonów kortykosteroidowych do stawu pomaga pacjentowi przetrwać okres szczególnie ostrego zapalenia poszczególnych stawów. Takie wstrzyknięcia dostawowe mogą znacznie ułatwić życie pacjentowi, nawet w ciężkich przypadkach reumatoidalnego zapalenia stawów. Ale zazwyczaj efekt terapeutyczny zastrzyku trwa tylko 3-4 tygodnie. Wtedy stan zapalny zaczyna znowu rosnąć.

Oznacza to, że takie zastrzyki nie są wcale panaceum. Co więcej, nie można tego zrobić zbyt często - w przeciwnym razie hormony będą miały negatywny wpływ na całe ciało. Dlatego przerwy między tymi procedurami powinny wynosić co najmniej 7-10 dni. W jednym połączeniu w sumie, nawet w dużych odstępach, niepożądane jest wykonywanie więcej niż 5-8 zastrzyków hormonalnych. Przecież zbyt częste zastrzyki hormonów powodują naruszenie struktury więzadeł stawowych i mięśni otaczających, stopniowo powodując obluzowanie stawu i zniszczenie chrząstki.

2. Laseroterapia.

Ta metoda ma łagodne działanie przeciwzapalne w reumatoidalnym zapaleniu stawów. Terapia laserowa jest stosowana jako oddzielna metoda leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów oraz w połączeniu z podstawową terapią.

Istnieją dwa sposoby ekspozycji na promieniowanie laserowe na ciele pacjenta. W ostrej fazie reumatoidalnego zapalenia stawów laser nie naświetla stawów pacjenta, ale obszar żyły łokciowej - to znaczy promieniowanie wpływa na krew krążącą wewnątrz ciała. Uważa się, że po laserowym napromieniowaniu krwi w organizmie zachodzą różne pozytywne zmiany: odporność normalizuje się, poprawia się ukrwienie narządów i tkanek, zmniejsza się stan zapalny i tłumione są centra infekcji.

W fazie przewlekłej choroby (z normalizacją analiz i temperatury ciała) laser bezpośrednio wpływa na stawy pacjenta z reumatoidalnym zapaleniem stawów. Odbywa się to pod warunkiem, że pacjent ma normalne testy i temperaturę ciała. Poprawę po laseroterapii odnotowuje się u 80% pacjentów, chociaż krótkotrwałe zaostrzenie choroby występuje na początku przebiegu leczenia.

Ogólnie najkorzystniejsze wyniki obserwuje się u pacjentów z powolną, łagodną postacią reumatoidalnego zapalenia stawów. W ciężkich postaciach choroby laser jest nieskuteczny. Przebieg leczenia składa się z 15-20 zabiegów przeprowadzanych co drugi dzień.

Przeciwwskazaniami do stosowania lasera są choroby nowotworowe, choroby krwi, nadczynność tarczycy, choroby zakaźne, wyczerpanie fizyczne, krwawienie, zawał mięśnia sercowego, udar mózgu, gruźlica, marskość wątroby, przełom nadciśnieniowy.

3. Krioterapia - narażenie na lokalne chłodzenie.

Krioterapia jest jedną z najlepszych miejscowych metod leczenia reumatoidalnego, łuszczycowego i reaktywnego zapalenia stawów, a także choroby Bechterewa. Krioterapia jest z powodzeniem stosowana zarówno w ostrej, jak i przewlekłej fazie reumatoidalnego zapalenia stawów. Leczenie jest praktycznie nieszkodliwe i prawie nie ma przeciwwskazań, ale wymaga regularności. Poprawę po krioterapii odnotowuje się u ponad 80% pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów.

Istnieją dwie główne metody krioterapii: sucha krioterapia (ekspozycja na powietrze o bardzo niskiej temperaturze, w szczególności stosowanie kriosunu) i „ciekła krioterapia” - ekspozycja na ciało strumieniem ciekłego azotu.

Gdy „płynna krioterapia” na dotkniętych stawach lub plecach kieruje strumień ciekłego azotu pod ciśnieniem, azot odparowuje natychmiast i szybko chłodzi miejsce ekspozycji. W wyniku tej procedury możliwe jest uzyskanie wyraźnej odpowiedzi z ciała i dotkniętych stawów - zmniejsza się stan zapalny i obrzęk stawów, poprawia się krążenie krwi i metabolizm, a ból zmniejsza się. Przebieg leczenia obejmuje 8-12 zabiegów przeprowadzanych codziennie lub co drugi dzień.

Przy odpowiedniej ekspozycji krioterapia ciekłym azotem nie ma prawie żadnych przeciwwskazań i może być nawet stosowana w leczeniu starszych, osłabionych pacjentów. Nie można go stosować wyłącznie z zespołem Raynauda, ​​niektórymi zaburzeniami rytmu i bezpośrednio po zawale serca lub udarze.

Podczas suchej krioterapii nagiego pacjenta umieszcza się w specjalnym pomieszczeniu na bardzo krótki czas - kriosunę, w której dostarczane jest bardzo zimne powietrze. Sucha krioterapia ma mniejszy wpływ lokalny na poszczególne stawy zapalne pacjenta, ale równie płynna krioterapia ma dobry wpływ na ogólny stan pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów - zwłaszcza gdy pacjent ma dużą grupę stawów, które są natychmiast zapalne. Jednak ceteris paribus, krioterapia sucha w komercyjnych centrach medycznych jest zwykle dużo droższa niż krioterapia płynna, ponieważ wymaga bardziej złożonego i kosztownego sprzętu.

4. Lecznicze maści i kremy.

Lecznicze maści i kremy są często reklamowane jako środek gwarantujący leczenie chorób stawów. Jednak w przypadku zapalenia stawów maści lecznicze mogą jedynie przynieść pacjentowi lekką ulgę. Zwykle w reumatoidalnym zapaleniu stawów stosuje się maści oparte na niesteroidowych substancjach przeciwzapalnych (indometacyna, butadion, długi, żel woltarenowy, żel szybki, itp.). Niestety, nie działają tak skutecznie, jak byśmy sobie tego życzyli, ponieważ skóra pomija nie więcej niż 5-7% substancji czynnej, a to najwyraźniej nie wystarcza do uzyskania pełnoprawnego działania przeciwzapalnego. Ale wtedy te maści prawie nigdy nie powodują tych skutków ubocznych, które pojawiają się w wyniku wewnętrznego stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Oznacza to, że są praktycznie nieszkodliwe.

Fizjoterapia w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów

Masaż i wszelkie zabiegi fizjoterapeutyczne, z wyjątkiem krioterapii i lasera, na reumatoidalne zapalenie stawów są wykonywane tylko wtedy, gdy zaostrzenie zapalenia stawów dobiegło końca, a morfologia wraca do normy. Przecież fizjoterapia i masaż mają stymulujący wpływ na organizm, który jest przydatny w zapaleniu stawów, ale w przypadku zapalenia stawów może nasilać zapalenie stawów. Dlatego fizjoterapia i masaż wykonywane są wyłącznie w normalnej temperaturze ciała, w dobrych badaniach krwi i przy braku zaczerwienienia i obrzęku stawów (zaczerwienienie i obrzęk wskazują na nagromadzenie patologicznego płynu „zapalnego” w stawie).

Podkreślam jeszcze raz: masaż i prawie wszystkie zabiegi fizjoterapeutyczne, z wyjątkiem krioterapii i lasera, są absolutnie przeciwwskazane w przypadku średniej i wysokiej aktywności reumatoidalnego zapalenia stawów, podczas gdy zauważalne jest zapalenie stawów! Dopiero po wyeliminowaniu zaostrzenia można przystąpić do miękkiego masażu i fizjoterapii w celu poprawy krążenia krwi w chorych stawach, zmniejszenia ich deformacji i zwiększenia mobilności.

W tym celu stosuje się promieniowanie podczerwone, diatermię, UHF, parafinę, ozokeryt i borowina. Te rodzaje fizjoterapii sprzyjają rozluźnieniu mięśni i eliminacji przykurczów stawów, poprawiają odżywianie chorych stawów. Z powodzeniem stosuje się również fonoforezę z lekami (na przykład hydrokortyzonem). Fonoforeza ma łagodne działanie przeciwzapalne na stawy pacjenta.

Radioterapia jest rzadziej stosowana w reumatoidalnym zapaleniu stawów. Metoda polega na wystawieniu dotkniętych stawów na małe dawki promieni rentgenowskich. Małe dawki promieniowania mają wyraźne działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne i nie powodują poważnych powikłań. Czasami radioterapia jest stosowana w celu wzmocnienia przeciwzapalnego działania podstawowych leków, nawet w przypadku aktywnego reumatoidalnego zapalenia stawów.

Dieta dla reumatoidalnego zapalenia stawów

Dieta dla reumatoidalnego zapalenia stawów jest jednym z ważnych składników leczenia. Niektórzy pacjenci wykazują wyraźny związek między aktywnością zapalenia a tolerancją niektórych pokarmów. Zaostrzenie zapalenia stawów występuje podczas jedzenia pokarmów, które „alergizują” organizm, a ich anulowanie prowadzi do poprawy stanu. Najczęściej, według niektórych naukowców, zaostrzenie procesu zapalnego w reumatoidalnym zapaleniu stawów przyczynia się do spożycia kukurydzy, pszenicy, wieprzowiny, owoców cytrusowych, płatków owsianych, żyta, mleka i produktów mlecznych. Oznacza to, że wszystkie te produkty powinny, jeśli to możliwe, być ograniczone lub wyłączone z diety pacjenta z reumatoidalnym zapaleniem stawów. Zaleca się spożywanie ryb, oleju rybnego i innych owoców morza, a także warzyw, owoców, jaj kurzych, kaszy jęczmiennej i kaszy gryczanej. Posiłki powinny być ułamkowe i częste, 5-6 razy dziennie.

Gotowanie najlepiej na parze. Postaraj się ograniczyć spożycie soli i spożywaj jak najmniej smażonej lub wędzonej żywności. Niektórzy naukowcy zalecają, aby pacjenci z reumatoidalnym zapaleniem stawów przeważnie przechodzili na dietę numer 10 (patrz rozdział 1).

Artykuł dr Evdokimenko © za książkę „Arthritis”, opublikowaną w 2003 roku.
Wydano w 2011 roku
Wszelkie prawa zastrzeżone.